Sammenlign effektiviteten mellom eksisterende behandling og ny behandling (RDM)

I leire for fordrevne personer langs grensen mellom Thailand og Myanmar, har meflokin og artesunat kombinasjonsterapi blitt brukt siden 1992. Det ble først studert i forsøk, men i 1994 ble det førstelinjebehandlingen for alle ukompliserte P. falciparum malariaepisoder i den ikke-gravide befolkningen. In vivo-effekten av et 3-dagers regime med mefloquine+ artesunate (MAS3) har blitt overvåket regelmessig siden introduksjonen i 1992. I 2009 oppsummerte Carrara et al. de in vivo PCR-justerte kurratene på dag 42 og dag 63 hos pasienter behandlet med MAS3 mellom 1995 og 2005, samt in vitro parasittmottakelighet for MAS3 i samme periode, og endringene i pfmdr1 kopitall. Andelen pasienter med parasitemi som vedvarer på dag 2 økte signifikant fra 4,5 % før 2001 til 21,9 % etter 2002 (p<0,001). Forsinket parasittclearance var assosiert med økt risiko for utvikling av gametocytemi (AOR = 2,29; 95 % KI, 2,00-2,69, p = 0,002). MAS3-effekten falt litt, men signifikant (Hazards ratio 1,13; 95 % KI, 1,07-1,19, p<0,001), selv om effekten i 2007 holdt seg godt innenfor akseptable grenser: 96,5 % (95 % KI, 91,0-98,7). Andelen infeksjoner forårsaket av parasitter med økt pfmdr1 kopitall steg fra 30 % (12/40) i 1996 til 53 % (24/45) i 2006 (p = 0,012, test for trend).

Bevis på redusert følsomhet for artemisininer i Vest-Kambodsja ble først rapportert i januar 2007. Artemisininresistens ble manifestert ved en markant nedgang i parasittclearance. I Pailin, Kambodsja, var median parasittklaringstid 84 timer sammenlignet med 48 timer på den thailandske siden av den internasjonale grensen til Myanmar etter enten 2 mg/kg artesunat (AS) alene i 7 dager eller 4 mg/kg AS i 3 dager pluss 25 mg/kg meflokin på begge steder. En nyere analyse av parasitt-clearance-data samlet inn prospektivt hos pasienter med ukomplisert hyperparasitemisk malaria har vist en progressiv nedgang i parasitt-clearance-rater i løpet av det siste tiåret, noe som tyder på en nedgang etter samme bane som i Vest-Kambodsja, men med et tidsetterslep på noen år.

Klinisk erfaringsdata samlet inn i 2011 har vist en jevn nedgang i effekt av MAS3, om enn hos et lite antall pasienter. Vi har observert denne trenden de siste 10 årene. Det ser ut til å være relatert til de økte kopiene av genet Pfmdr1 hos voksne menn. PCR-korrigert effekt hos 43 pasienter var 47,0 % (95 % KI 27,0-64,7), godt under terskelen på 90 % der WHO anbefaler å gå over til en alternativ behandling. Denne nedgangen i effekt av meflokin + artesunat kan sannsynligvis tilskrives redusert parasittfølsomhet for meflokin. De andre tilgjengelige fastdosekombinasjonene dihydroartemisinin-piperakin (DP) er det beste alternativet for å erstatte meflokin-artesunat siden det antas at det forblir effektivt i nærvær av høye pfmdr1-kopitall. I tillegg administreres DP én gang daglig og trenger ingen spesiell kosttilpasning for å sikre tilstrekkelig absorpsjon.

Imidlertid har andre grupper i området dokumentert god effekt av MAS3. Med andre ord tror vi det er en nedgang i effektivitet, men vi føler oss ikke sikre på å si hvor stor denne nedgangen er. Å endre politikk er en vanskelig oppgave, og vi trenger flere og sterkere bevis på den nåværende effekten av MAS3. Det beste designet for å unngå seleksjonsskjevhet er å gjøre en tilstrekkelig drevet randomisert kontrollforsøk, og vi vil gjerne sammenligne MAS3 med neste generasjons ACT: DP. Vi har allerede utført studier med DP og vi vet at det er trygt og effektivt. I laboratoriestudier fant vi at denne behandlingen (DP) er mer effektiv mot P.falciparum når den viser resistens mot meflokin via økt ekspresjon av Pfmdr1-genet. Vi synes det er betimelig å sammenligne MAS3 og DP igjen og nøye overvåke behandlingsresponsen hos pasienter med tegn på meflokinresistente parasitter. Derfor foreslår vi en studie for å evaluere i en tilstrekkelig drevet RCT MAS3 (den gjeldende nasjonale politikken for Thailand og rutinemessig bruk langs grensen) til en potensiell erstatning, DP.

På grunn av mangel på malariapasienter ved klinikker ble forsøket avsluttet. Det blir ingen ytterligere analyse og eller publisering av resultatene.