Vertaa nykyisen ja uuden hoidon tehokkuutta (RDM)

Thaimaan ja Myanmarin rajalla sijaitsevilla pakolaisten leireillä on käytetty meflokiinin ja artesunaatin yhdistelmähoitoa vuodesta 1992 lähtien. Sitä tutkittiin ensin kokeissa, mutta vuoteen 1994 mennessä siitä tuli ensimmäinen hoitomuoto kaikille komplisoitumattomille P. falciparum -malariaepisodeille ei-raskaana olevilla populaatioilla. Kolmen päivän meflokiini+artesunaatin (MAS3) tehokkuutta in vivo on seurattu säännöllisesti sen käyttöönotosta vuonna 1992 lähtien. Vuonna 2009 Carrara ym. tekivät yhteenvedon in vivo PCR:llä mukautetun paranemisprosentin päivinä 42 ja 63 potilailla, joita hoidettiin MAS3:lla vuosina 1995–2005, sekä in vitro loisten herkkyydestä MAS3:lle samana ajanjaksona ja muutoksista pfmdr1-kopiomäärät. Toisena päivänä jatkuneiden parasitamiapotilaiden osuus kasvoi merkittävästi 4,5 %:sta ennen vuotta 2001 21,9 %:iin vuoden 2002 jälkeen (p<0,001). Viivästynyt loisten puhdistuma liittyi lisääntyneeseen gametosytemian kehittymisriskiin (AOR = 2,29; 95 % CI, 2,00-2,69, p = 0,002). MAS3:n tehokkuus laski hieman, mutta merkittävästi (vaarasuhde 1,13; 95 % CI, 1,07-1,19, p<0,001), vaikka tehokkuus vuonna 2007 pysyi hyvin hyväksyttävissä rajoissa: 96,5 % (95 % CI, 91,0-98,7). Lisääntyneen pfmdr1-kopiomäärän omaavien loisten aiheuttamien infektioiden osuus nousi vuoden 1996 30 %:sta (12/40) 53 %:iin (24/45) vuonna 2006 (p = 0,012, trenditesti).

Todisteet alentuneesta herkkyydestä artemisiiniineille Länsi-Kambodžassa raportoitiin ensimmäisen kerran tammikuussa 2007. Artemisiniiniresistenssi ilmeni selvästi loisten puhdistuman hidastumisena. Pailinissa, Kambodžassa, loisten raivausajan mediaani oli 84 tuntia verrattuna 48 tuntiin Thaimaan puolella kansainvälistä rajaa Myanmarin kanssa joko 2 mg/kg artesunaattia (AS) 7 päivän ajan tai 4 mg/kg AS 3 päivää. päivää plus 25 mg/kg meflokiinia molemmissa paikoissa. Uudempi analyysi loisten puhdistumatiedoista, jotka on kerätty prospektiivisesti komplisoitumatonta hyperparasiteemista malariaa sairastavista potilaista, on osoittanut loisten puhdistuman asteittaisen laskun viimeisen vuosikymmenen aikana, mikä viittaa laskuun, joka seuraa samaa kehityskulkua kuin Länsi-Kambodžassa, mutta muutaman vuoden viiveellä.

Vuonna 2011 kerätyt klinikkakokemukset ovat osoittaneet, että MAS3:n teho on laskenut tasaisesti, vaikkakin pienellä määrällä potilaita. Olemme havainneet tämän suuntauksen viimeisen 10 vuoden aikana. Se näyttää liittyvän Pfmdr1-geenin lisääntyneisiin kopioihin aikuisilla miehillä. PCR-korjattu tehokkuus 43 potilaalla oli 47,0 % (95 % CI 27,0-64,7), selvästi alle 90 prosentin kynnyksen, jonka jälkeen WHO suosittelee vaihtamista vaihtoehtoiseen hoitoon. Tämä meflokiini + artesunaatin tehon heikkeneminen johtuu todennäköisesti loisten heikentyneestä herkkyydestä meflokiinille. Muut saatavilla olevat kiinteän annoksen yhdistelmät dihydroartemisiniini-piperakiini (DP) on paras vaihtoehto meflokiini-artesunaatin korvaamiseksi, koska sen uskotaan pysyvän tehokkaana, kun pfmdr1-kopiomäärät ovat korkeat. Lisäksi DP:tä annetaan kerran päivässä, eikä se vaadi erityisiä ruokavaliomuutoksia riittävän imeytymisen varmistamiseksi.

Muut alueen ryhmät ovat kuitenkin dokumentoineet MAS3:n hyvän tehokkuuden. Toisin sanoen uskomme, että teho on heikentynyt, mutta emme ole varmoja voidessamme sanoa, mikä on tämän pudotuksen suuruus. Politiikan muuttaminen on vaikea tehtävä, ja tarvitsemme enemmän ja vahvempaa näyttöä MAS3:n nykyisestä tehokkuudesta. Paras malli valintaharhojen välttämiseksi on tehdä riittävän tehoinen satunnaistettu kontrollikoe, ja haluaisimme verrata MAS3:a seuraavan sukupolven ACT: DP:hen. Olemme jo tehneet tutkimuksia DP:n kanssa ja tiedämme sen olevan turvallista ja tehokasta. Laboratoriotutkimuksissa havaitsimme, että tämä hoito (DP) on tehokkaampi P. falciparumia vastaan, kun se osoittaa resistenssiä meflokiinille Pfmdr1-geenin lisääntyneen ilmentymisen kautta. Mielestämme on ajankohtainen verrata MAS3:a ja DP:tä uudelleen ja seurata huolellisesti hoitovastetta potilailla, joilla on merkkejä meflokiiniresistenteistä loisista. Siksi ehdotamme tutkimusta, jonka avulla voidaan arvioida riittävän tehokas RCT MAS3 (Thaimaan nykyinen kansallinen politiikka ja rutiininomainen käyttö rajalla) mahdolliseksi korvaajaksi, DP.

Kokeilu lopetettiin, koska klinikoilla ei ollut malariapotilaita. Sen enempää analyyseja ei tehdä eikä tuloksia julkaista.