Sammenlign effektiviteten mellem eksisterende behandling og ny behandling (RDM)

I lejre for fordrevne personer langs grænsen mellem Thailand og Myanmar, er meflokin og artesunat-kombinationsterapi blevet brugt siden 1992. Det blev først undersøgt i forsøg, men i 1994 blev det den første behandlingslinje for alle ukomplicerede P. falciparum malariaepisoder i den ikke-gravide befolkning. In vivo-effekten af ​​et 3-dages regime med mefloquine+ artesunate (MAS3) er blevet overvåget regelmæssigt siden det blev introduceret i 1992. I 2009 opsummerede Carrara et al. de in vivo PCR-justerede helbredelsesrater på dag 42 og dag 63 hos patienter behandlet med MAS3 mellem 1995 og 2005, såvel som in vitro parasitternes modtagelighed for MAS3 i samme periode, og ændringerne i pfmdr1 kopital. Andelen af ​​patienter med parasitæmi, der vedvarer på dag 2, steg signifikant fra 4,5 % før 2001 til 21,9 % efter 2002 (p<0,001). Forsinket parasitclearance var forbundet med øget risiko for at udvikle gametocytæmi (AOR = 2,29; 95 % CI, 2,00-2,69, p = 0,002). MAS3-effektiviteten faldt lidt, men signifikant (Hazards ratio 1,13; 95 % CI, 1,07-1,19, p<0,001), selvom effektiviteten i 2007 forblev inden for acceptable grænser: 96,5 % (95 % CI, 91,0-98,7). Andelen af ​​infektioner forårsaget af parasitter med øget pfmdr1 kopiantal steg fra 30 % (12/40) i 1996 til 53 % (24/45) i 2006 (p = 0,012, test for trend).

Bevis på nedsat følsomhed over for artemisininer i det vestlige Cambodja blev første gang rapporteret i januar 2007. Artemisininresistens var manifesteret ved en markant opbremsning af parasitclearance. I Pailin, Cambodja, var den mediane parasitrensningstid 84 timer sammenlignet med 48 timer på den thailandske side af den internationale grænse til Myanmar efter enten 2 mg/kg artesunat (AS) alene i 7 dage eller 4 mg/kg AS i 3 dage plus 25 mg/kg mefloquin begge steder. En nyere analyse af parasitclearance-data indsamlet prospektivt hos patienter med ukompliceret hyperparasitæmisk malaria har vist et progressivt fald i parasitclearance-rater i løbet af det sidste årti, hvilket tyder på et fald efter samme bane som i det vestlige Cambodja, men med en tidsforskydning på et par år.

Kliniske erfaringsdata indsamlet i 2011 har vist et støt fald i effektiviteten af ​​MAS3, omend hos et lille antal patienter. Vi har observeret denne tendens over de seneste 10 år. Det ser ud til at være relateret til de øgede kopier af genet Pfmdr1 hos voksne mænd. Den PCR-korrigerede effekt hos 43 patienter var 47,0 % (95 % CI 27,0-64,7), et godt stykke under den tærskel på 90 %, hvor WHO anbefaler at skifte til en alternativ behandling. Dette fald i effektiviteten af ​​mefloquin + artesunat kan sandsynligvis tilskrives reduceret parasitfølsomhed over for mefloquin. De andre tilgængelige fastdosiskombinationer dihydroartemisinin-piperaquin (DP) er den bedste mulighed for at erstatte mefloquin-artesunat, da det menes, at det forbliver effektivt i nærværelse af høje pfmdr1-kopiantal. Derudover administreres DP én gang dagligt og behøver ingen særlige kostændringer for at sikre tilstrækkelig absorption.

Imidlertid har andre grupper i området dokumenteret en god effekt af MAS3. Med andre ord tror vi, at der er et fald i effektiviteten, men vi føler os ikke sikre på at sige, hvad størrelsen af ​​dette fald er. At ændre politik er en vanskelig opgave, og vi har brug for flere og stærkere beviser for den nuværende effektivitet af MAS3. Det bedste design til at undgå selektionsbias er at lave et tilstrækkeligt drevet randomiseret kontrolforsøg, og vi vil gerne sammenligne MAS3 med næste generations ACT: DP. Vi har allerede udført undersøgelser med DP, og vi ved, at det er sikkert og effektivt. I laboratorieundersøgelser fandt vi, at denne behandling (DP) er mere effektiv mod P.falciparum, når den udviser resistens over for mefloquin via øget ekspression af Pfmdr1-genet. Vi synes, det er på tide at sammenligne MAS3 og DP igen og omhyggeligt overvåge behandlingsresponsen hos patienter med tegn på mefloquinresistente parasitter. Derfor foreslår vi en undersøgelse for at evaluere i en tilstrækkeligt drevet RCT MAS3 (den nuværende nationale politik for Thailand og rutinemæssigt brug langs grænsen) til en potentiel erstatning, DP.

På grund af mangel på malariapatienter på klinikker blev forsøget afsluttet. Der vil ikke være yderligere analyse og/eller offentliggørelse af resultaterne.