Compare la efectividad entre el tratamiento existente y el nuevo tratamiento (RDM)

En los campamentos para personas desplazadas ubicados a lo largo de la frontera entre Tailandia y Myanmar, la terapia combinada de mefloquina y artesunato se ha utilizado desde 1992. Primero se estudió en ensayos, pero en 1994 se convirtió en el tratamiento de primera línea para todos los episodios de paludismo por P. falciparum sin complicaciones en la población no embarazada. La eficacia in vivo de un régimen de 3 días de mefloquina + artesunato (MAS3) ha sido monitoreada regularmente desde su introducción en 1992. En 2009, Carrara et al resumieron las tasas de curación ajustadas por PCR in vivo en el día 42 y el día 63 en pacientes tratados con MAS3 entre 1995 y 2005, así como la susceptibilidad del parásito in vitro a MAS3 durante ese mismo período y los cambios en Número de copias de pfmdr1. La proporción de pacientes con parasitemia persistente en el día 2 aumentó significativamente del 4,5 % antes de 2001 al 21,9 % después de 2002 (p<0,001). La eliminación tardía del parásito se asoció con un mayor riesgo de desarrollar gametocitemia (AOR = 2,29; IC del 95 %, 2,00-2,69, p = 0,002). La eficacia de MAS3 disminuyó leve pero significativamente (cociente de riesgos instantáneos 1,13; IC del 95 %, 1,07-1,19, p<0,001), aunque la eficacia en 2007 se mantuvo dentro de límites aceptables: 96,5% (IC 95%, 91,0-98,7). La proporción de infecciones causadas por parásitos con un mayor número de copias de pfmdr1 aumentó del 30 % (12/40) en 1996 al 53 % (24/45) en 2006 (p = 0,012, prueba de tendencia).

La evidencia de susceptibilidad reducida a las artemisininas en el oeste de Camboya se informó por primera vez en enero de 2007. La resistencia a la artemisinina se manifestó por una marcada disminución de la eliminación del parásito. En Pailin, Camboya, el tiempo medio de eliminación del parásito fue de 84 horas en comparación con las 48 horas en el lado tailandés de la frontera internacional con Myanmar después de 2 mg/kg de artesunato (AS) solo durante 7 días o 4 mg/kg AS durante 3 días. días más 25 mg/kg de mefloquina en ambos lugares. Un análisis más reciente de los datos de eliminación de parásitos recopilados prospectivamente en pacientes con paludismo hiperparasitémico no complicado mostró una disminución progresiva en las tasas de eliminación de parásitos durante la última década, lo que sugiere una disminución que sigue la misma trayectoria que en el oeste de Camboya pero con un retraso de unos pocos años.

Los datos de la experiencia clínica recopilados en 2011 han mostrado una disminución constante en la eficacia de MAS3, aunque en una pequeña cantidad de pacientes. Hemos observado esta tendencia en los últimos 10 años. Parece estar relacionado con el aumento de copias del gen Pfmdr1 en hombres adultos. La eficacia corregida por PCR en 43 pacientes fue del 47,0 % (IC del 95 %: 27,0-64,7), muy por debajo del umbral del 90% en el que la OMS recomienda cambiar a un tratamiento alternativo. Es probable que esta disminución de la eficacia de mefloquina + artesunato se deba a la reducción de la susceptibilidad del parásito a la mefloquina. Las otras combinaciones de dosis fijas disponibles dihidroartemisinina-piperaquina (DP) son la mejor opción para reemplazar la mefloquina-artesunato, ya que se cree que sigue siendo eficaz en presencia de un alto número de copias de pfmdr1. Además, DP se administra una vez al día y no necesita modificaciones dietéticas especiales para garantizar una absorción adecuada.

Sin embargo, otros grupos en el área han documentado una buena eficacia de MAS3. En otras palabras, creemos que hay una disminución en la eficacia, pero no nos sentimos seguros de decir cuál es la magnitud de esta caída. Cambiar la política es una tarea difícil y necesitamos más y más sólida evidencia de la eficacia actual de MAS3. El mejor diseño para evitar el sesgo de selección es realizar un ensayo de control aleatorio con potencia adecuada y nos gustaría comparar MAS3 con la próxima generación de ACT: DP. Ya hemos realizado estudios con DP y sabemos que es seguro y eficaz. En estudios de laboratorio encontramos que este tratamiento (DP) es más efectivo contra P.falciparum cuando presenta resistencia a la mefloquina a través de una mayor expresión del gen Pfmdr1. Creemos que es oportuno comparar MAS3 y DP nuevamente y monitorear cuidadosamente la respuesta al tratamiento en pacientes con signos de parásitos resistentes a la mefloquina. Por lo tanto, proponemos un estudio para evaluar en un RCT MAS3 con potencia adecuada (la política nacional actual para Tailandia y el uso habitual a lo largo de la frontera) a un reemplazo potencial, DP.

Debido a la falta de pacientes con malaria en las clínicas, se terminó el ensayo. No habrá más análisis ni publicación de los resultados.