Compare a eficácia entre o tratamento existente e o novo tratamento (RDM)

Em acampamentos para pessoas deslocadas localizadas ao longo da fronteira Tailândia-Mianmar, a terapia combinada de mefloquina e artesunato tem sido usada desde 1992. Foi estudado pela primeira vez em ensaios, mas em 1994 tornou-se o tratamento de primeira linha para todos os episódios não complicados de malária P. falciparum na população não grávida. A eficácia in vivo de um regime de 3 dias de mefloquina + artesunato (MAS3) foi monitorada regularmente desde sua introdução em 1992. Em 2009, Carrara et al resumiram as taxas de cura ajustadas por PCR in vivo no dia 42 e no dia 63 em pacientes tratados com MAS3 entre 1995 e 2005, bem como a suscetibilidade in vitro do parasita ao MAS3 durante o mesmo período e as mudanças na números de cópias pfmdr1. A proporção de pacientes com parasitemia persistente no dia 2 aumentou significativamente de 4,5% antes de 2001 para 21,9% após 2002 (p<0,001). A eliminação tardia do parasita foi associada a um risco aumentado de desenvolvimento de gametocitemia (AOR = 2,29; 95% CI, 2,00-2,69, p = 0,002). A eficácia do MAS3 diminuiu ligeiramente, mas significativamente (taxa de risco 1,13; 95% CI, 1,07-1,19, p<0,001), embora a eficácia em 2007 tenha permanecido bem dentro dos limites aceitáveis: 96,5% (95% CI, 91,0-98,7). A proporção de infecções causadas por parasitas com aumento do número de cópias pfmdr1 aumentou de 30% (12/40) em 1996 para 53% (24/45) em 2006 (p = 0,012, teste de tendência).

Evidências de suscetibilidade reduzida a artemisininas no oeste do Camboja foram relatadas pela primeira vez em janeiro de 2007. A resistência à artemisinina manifestou-se por uma desaceleração acentuada da depuração do parasita. Em Pailin, Camboja, o tempo médio de eliminação do parasita foi de 84 horas em comparação com 48 horas no lado tailandês da fronteira internacional com Mianmar após 2 mg/kg de artesunato (AS) sozinho por 7 dias ou 4 mg/kg AS por 3 dias mais 25 mg/kg de mefloquina em ambos os locais. Uma análise mais recente dos dados de eliminação de parasitas coletados prospectivamente em pacientes com malária hiperparasitária não complicada mostrou um declínio progressivo nas taxas de eliminação de parasitas na última década, sugerindo um declínio seguindo a mesma trajetória do Camboja Ocidental, mas com um intervalo de alguns anos.

Os dados da experiência clínica coletados em 2011 mostraram um declínio constante na eficácia do MAS3, embora em um pequeno número de pacientes. Observamos essa tendência nos últimos 10 anos. Parece estar relacionado ao aumento de cópias do gene Pfmdr1 em homens adultos. A eficácia corrigida por PCR em 43 pacientes foi de 47,0% (95% CI 27,0-64,7), bem abaixo do limite de 90% em que a OMS recomenda mudar para um tratamento alternativo. Este declínio na eficácia de mefloquina + artesunato é provavelmente atribuído à suscetibilidade reduzida do parasita à mefloquina. As outras combinações de dose fixa disponíveis di-hidroartemisinina-piperaquina (DP) são a melhor opção para substituir mefloquina-artesunato, pois acredita-se que permaneça eficaz na presença de altos números de cópias pfmdr1. Além disso, o DP é administrado uma vez ao dia e não requer nenhuma modificação dietética especial para garantir a absorção adequada.

No entanto, outros grupos na área documentaram uma boa eficácia do MAS3. Em outras palavras, pensamos que há um declínio na eficácia, mas não nos sentimos confiantes para dizer qual é a magnitude dessa queda. Mudar a política é uma tarefa difícil e precisamos de mais e mais evidências da eficácia atual do MAS3. O melhor projeto para evitar o viés de seleção é fazer um estudo de controle randomizado adequadamente alimentado e gostaríamos de comparar o MAS3 com o ACT de próxima geração: DP. Já realizamos estudos com DP e sabemos que é seguro e eficaz. Em estudos de laboratório, descobrimos que esse tratamento (DP) é mais eficaz contra P. falciparum quando apresenta resistência à mefloquina por meio do aumento da expressão do gene Pfmdr1. Achamos que é oportuno comparar MAS3 e DP novamente e monitorar cuidadosamente a resposta ao tratamento em pacientes com sinais de parasitas resistentes à mefloquina. Portanto, propomos um estudo para avaliar um RCT MAS3 com potência adequada (a atual política nacional para a Tailândia e uso rotineiro ao longo da fronteira) para um substituto potencial, DP.

Devido à falta de pacientes com malária nas clínicas, o estudo foi encerrado. Não haverá mais análise e/ou publicação dos resultados.