Porovnejte účinnost mezi stávající a novou léčbou (RDM)

V táborech pro vysídlené osoby na thajsko-myanmarské hranici se od roku 1992 používá kombinovaná terapie meflochinem a artesunátem. Nejprve byl studován ve studiích, ale v roce 1994 se stal první linií léčby všech nekomplikovaných epizod malárie P. falciparum v netěhotné populaci. In vivo účinnost 3denního režimu meflochin+ artesunátu (MAS3) byla pravidelně monitorována od jeho zavedení v roce 1992. V roce 2009 Carrara et al shrnuli in vivo míru vyléčení upravenou pomocí PCR v den 42 a den 63 u pacientů léčených MAS3 v letech 1995 až 2005, stejně jako citlivost parazitů na MAS3 in vitro během stejného období a změny v Počet kopií pfmdr1. Podíl pacientů s parazitémií přetrvávající 2. den významně vzrostl ze 4,5 % před rokem 2001 na 21,9 % po roce 2002 (p<0,001). Zpožděná clearance parazitů byla spojena se zvýšeným rizikem rozvoje gametocytémie (AOR = 2,29; 95% CI, 2,00-2,69, p = 0,002). Účinnost MAS3 se mírně, ale významně snížila (poměr rizik 1,13; 95% CI, 1,07-1,19, p<0,001), ačkoli účinnost v roce 2007 zůstala dobře v přijatelných mezích: 96,5 % (95% CI, 91,0-98,7). Podíl infekcí způsobených parazity se zvýšeným počtem kopií pfmdr1 vzrostl z 30 % (12/40) v roce 1996 na 53 % (24/45) v roce 2006 (p = 0,012, test trendu).

Důkazy o snížené citlivosti na artemisininy v západní Kambodži byly poprvé hlášeny v lednu 2007. Artemisininová rezistence se projevila výrazným zpomalením clearance parazitů. V Pailinu v Kambodži byla střední doba odstranění parazita 84 hodin ve srovnání se 48 hodinami na thajské straně mezinárodní hranice s Myanmarem po 2 mg/kg samotného artesunátu (AS) po dobu 7 dnů nebo 4 mg/kg AS po dobu 3 dnů. dnů plus 25 mg/kg meflochinu na obou místech. Novější analýza údajů o odstranění parazitů shromážděných prospektivně u pacientů s nekomplikovanou hyperparazitemickou malárií ukázala progresivní pokles míry clearance parazitů za poslední desetiletí, což naznačuje pokles po stejné trajektorii jako v západní Kambodži, ale s časovým zpožděním několika let.

Údaje o klinických zkušenostech shromážděné v roce 2011 ukázaly trvalý pokles účinnosti MAS3, i když u malého počtu pacientů. Tento trend pozorujeme v posledních 10 letech. Zdá se, že souvisí se zvýšenými kopiemi genu Pfmdr1 u dospělých mužů. PCR korigovaná účinnost u 43 pacientů byla 47,0 % (95% CI 27,0-64,7), hluboko pod 90% hranicí, při které WHO doporučuje přechod na alternativní léčbu. Tento pokles účinnosti meflochinu + artesunátu je pravděpodobně způsoben sníženou citlivostí parazitů na meflochin. Další dostupné kombinace fixních dávek dihydroartemisinin-piperachin (DP) jsou nejlepší možností, jak nahradit meflochin-artesunát, protože se předpokládá, že zůstává účinný v přítomnosti vysokého počtu kopií pfmdr1. Kromě toho se DP podává jednou denně a nevyžaduje žádnou zvláštní úpravu stravy, aby byla zajištěna adekvátní absorpce.

Jiné skupiny v oblasti však prokázaly dobrou účinnost MAS3. Jinými slovy, myslíme si, že došlo k poklesu účinnosti, ale nejsme přesvědčeni, že můžeme říci, jaká je velikost tohoto poklesu. Změna politiky je obtížný úkol a potřebujeme stále silnější důkazy o současné účinnosti MAS3. Nejlepším návrhem, jak se vyhnout výběrovému zkreslení, je provést adekvátně výkonnou randomizovanou kontrolní studii a rádi bychom porovnali MAS3 s ACT: DP nové generace. Již jsme provedli studie s DP a víme, že je to bezpečné a účinné. V laboratorních studiích jsme zjistili, že tato léčba (DP) je účinnější proti P. falciparum, když vykazuje rezistenci na meflochin prostřednictvím zvýšené exprese genu Pfmdr1. Domníváme se, že je načase znovu porovnat MAS3 a DP a pečlivě sledovat odpověď na léčbu u pacientů se známkami parazitů rezistentních na meflochin. Proto navrhujeme studii vyhodnotit v adekvátně napájeném RCT MAS3 (současná národní politika pro Thajsko a běžně používané podél hranice) na potenciální náhradu, DP.

Kvůli nedostatku pacientů s malárií na klinikách byla studie ukončena. Žádná další analýza ani zveřejnění výsledků nebudou.