Comparaison du traitement de la fibrillation auriculaire (FA) entre la technologie chirurgicale par ultrasons ou la pharmacothérapie pour les patients atteints de FA nécessitant une chirurgie de la valve mitrale (EPICAF)

En chirurgie cardiaque préopératoire, 30 à 40 % des patients atteints de valvulopathie mitrale ont eu des épisodes de fibrillation auriculaire paroxystique (PAF) ou sont en fibrillation auriculaire permanente ou chronique (CAF). D'après les données PMSI 1999, près de 4000 interventions valvulaires mitrales ont été réalisées en France, soit plus de 1000 patients atteints de cette affection chaque année ; malgré une correction chirurgicale de leur valvulopathie, les patients présentant une fibrillation auriculaire chronique préopératoire restent en fibrillation après chirurgie malgré un traitement par anti-arythmiques associé ou non à une cardioversion. Ainsi, le taux de survie sans récidive de FA est de 10 % à 1 an et de 5 % à 2 ans chez les patients atteints de FA avant chirurgie ; en revanche, les patients en rythme sinusal au moment de la chirurgie et sans antécédent de FA présentent une incidence d'absence de FA de 90 % et 74 % respectivement à 1 et 2 ans. Il a également été démontré dans de nombreuses études que la morbidité à long terme chez les patients ayant subi une chirurgie valvulaire auriculaire est plus élevée chez ceux atteints de FA.

Depuis plus de 10 ans, les techniques de radiofréquence par voie endocavitaire ont montré une plus grande efficacité dans le maintien du rythme sinusal que la pharmacothérapie bien que les techniques soient invasives. Ces techniques de radiofréquence ont été développées et testées au cours de la chirurgie mitrale, mais, à la connaissance des investigateurs, il n'existe qu'une seule étude randomisée qui a été réalisée dans une population atteinte de FA permanente en utilisant la technique de radiofréquence par voie endocardique. Le maintien du rythme sinusal n'a été obtenu que chez 44,4 % des patients contre 4,5 % dans le groupe contrôle ; ces résultats ne sont pas conformes aux registres prospectifs et rétrospectifs publiés utilisant la technique en péri-opératoire. Le principal problème de cette étude est l'absence de traitement médical dans le groupe témoin. De plus, l'utilisation de la technique de radiofréquence nécessite une atriotomie entraînant un temps opératoire prolongé, ce qui augmente la morbidité péri-opératoire.

D'autres techniques d'ablation plus simples ont été développées, comme celle utilisant les ultrasons. Par rapport à la méthode radiofréquence, cette dernière technique présente de nombreux avantages dont l'absence d'atriotomie du fait de l'utilisation de la voie épicardique, un temps opératoire court (11 min en moyenne), une excellente reproductibilité, le caractère transmural de les lésions, ainsi que la simplicité d'application. Il n'existe pas, à la connaissance des investigateurs, d'étude randomisée comparant la technique échographique péri-opératoire (EPICOR) en chirurgie valvulaire mitrale au traitement conservateur de référence, notamment la chirurgie valvulaire mitrale couplée à un traitement au long cours à l'amiodarone. En effet, alors que l'amiodarone est l'anti-arythmique le plus efficace à long terme, ce médicament est associé à un pourcentage élevé d'effets secondaires importants, proche de 20 % à 2 ans. Les seuls résultats disponibles utilisant la technique échographique sont les registres relatifs au suivi des patients subissant une chirurgie cardiaque mitrale ou aortique, avec un antécédent de FA. Les résultats semblent encourageants avec 85% des cas maintenus en rythme sinusal à 12 mois dans les études les plus récentes. Dans ce contexte clinique, un registre multicentrique français a évalué le traitement péri-opératoire de la FA avec l'ensemble des techniques proposées (cryothérapie, radiofréquence et ultrasons). Le pourcentage de maintien du rythme sinusal apparaît plus faible que dans les registres historiques, au niveau de 60 %, mais les techniques utilisées dans ce registre étaient multiples même si 50 % des patients étaient traités par ultrasons ; de plus, il n'y a pas eu de randomisation et le suivi n'a duré que 6 mois.