Jämförelse av behandling av förmaksflimmer (AF) mellan kirurgisk ultraljudsteknik eller läkemedelsbehandling för patienter med AF som kräver mitralklaffkirurgi (EPICAF)

Vid preoperativ hjärtkirurgi har 30 till 40 % av patienterna med mitralisklaffpatinter haft episoder av paroxysmalt förmaksflimmer (PAF) eller är i permanent eller kroniskt förmaksflimmer (CAF). Enligt 1999 års PMSI-data utfördes nära 4 000 mitralisklaffinterventioner i Frankrike, med andra ord mer än 1 000 patienter med detta tillstånd årligen; trots en kirurgisk korrigering av sin valvulopati, förblir patienter som uppvisar ett preoperativt kroniskt förmaksflimmer i flimmer efter operation trots behandling med antiarytmika som är associerade eller inte med en elkonvertering. Således är överlevnaden utan återfall av AF 10 % efter 1 år och 5 % efter 2 år hos patienter med AF före operation; å andra sidan uppvisar patienter i sinusrytm vid tidpunkten för operationen och utan föregående AF en incidens av ingen AF på 90 % och 74 % vid 1 respektive 2 år. Det har också visat sig i ett flertal studier att den långvariga sjukligheten hos patienter med förmaksklaffkirurgi är högre hos dem med AF.

I mer än 10 år har radiofrekvenstekniker som använder det endokavitära tillvägagångssättet visat en större effektivitet för att upprätthålla sinusrytmen än läkemedelsbehandling även om teknikerna är invasiva. Dessa radiofrekvenstekniker utvecklades och testades under mitraliskirurgi, men såvitt utredarna vet finns det bara en randomiserad studie som utfördes i en population med permanent AF med användning av radiofrekvensteknik via endokardiell metod. Upprätthållande av sinusrytm erhölls hos endast 44,4 % av patienterna jämfört med 4,5 % i kontrollgruppen; dessa resultat är inte i enlighet med de publicerade prospektiva och retrospektiva registren som använder tekniken perioperativt. Det huvudsakliga problemet med denna studie är frånvaron av medicinsk behandling i kontrollgruppen. Dessutom kräver användningen av radiofrekvenstekniken en atriotomi som resulterar i en förlängd kirurgisk tid, vilket ökar den perioperativa sjukligheten.

Andra enklare ablationstekniker har utvecklats, till exempel den som använder ultraljud. I jämförelse med radiofrekvensmetoden ger denna senare teknik många fördelar, inklusive frånvaron av en atriotomi på grund av att epikardiella vägen används, en kort procedurtid (i genomsnitt 11 minuter), utmärkt reproducerbarhet, den transmurala karaktären hos lesionerna, tillsammans med enkelheten att applicera. Det finns inte, såvitt utredarna vet, en randomiserad studie som jämför den perioperativa ultraljudstekniken (EPICOR) vid mitralisklaffkirurgi med den konservativa referensbehandlingen, särskilt mitralisklaffkirurgi i kombination med långvarig amiodaronbehandling. I själva verket, medan amiodaron är det mest effektiva antiarytmiska medlet på lång sikt, är detta läkemedel förknippat med en hög andel signifikanta biverkningar, nära 20 % efter 2 år. De enda tillgängliga resultaten med ultraljudstekniken är registren som hänför sig till uppföljning av patienter som genomgår hjärtmitralis- eller aortakirurgi, med ett antecedent av AF. Resultaten verkar vara uppmuntrande med 85 % av fallen bibehållen sinusrytm efter 12 månader i de senaste studierna. I detta kliniska sammanhang utvärderade ett franskt multicentriskt register den perioperativa behandlingen av AF med alla de föreslagna teknikerna (kryoterapi, radiofrekvens och ultraljud). Procentandelen bibehållande av sinusrytm verkar vara lägre än i de historiska registren, på nivån 60 %, men de tekniker som användes i detta register var flera även om 50 % av patienterna behandlades med ultraljud; dessutom skedde ingen randomisering och uppföljningen var endast i 6 månader.