Porównanie leczenia migotania przedsionków (AF) między chirurgiczną technologią ultradźwiękową a terapią farmakologiczną u pacjentów z AF wymagających operacji zastawki mitralnej (EPICAF)

W przedoperacyjnej kardiochirurgii u 30 do 40% pacjentów z wadą zastawki mitralnej występowały epizody napadowego migotania przedsionków (PAF) lub utrwalone lub przewlekłe migotanie przedsionków (CAF). Według danych PMSI z 1999 r. we Francji przeprowadzono blisko 4000 interwencji zastawki mitralnej, innymi słowy, ponad 1000 pacjentów zgłasza się rocznie z tym schorzeniem; pomimo chirurgicznej korekcji zastawek u pacjentów z przedoperacyjnym przewlekłym migotaniem przedsionków migotanie pozostaje po operacji pomimo leczenia lekami antyarytmicznymi związanymi lub nie z kardiowersją. Tak więc wskaźnik przeżycia bez nawrotu AF wynosi 10% po 1 roku i 5% po 2 latach u pacjentów z AF przed operacją; z drugiej strony pacjenci z rytmem zatokowym w czasie operacji i bez wcześniejszego AF wykazują częstość braku AF wynoszącą odpowiednio 90% i 74% po roku i 2 latach. W licznych badaniach wykazano również, że długoterminowa chorobowość u pacjentów po operacji zastawki przedsionkowej jest większa u pacjentów z AF.

Od ponad 10 lat techniki radiofrekwencji z dostępu endokawitarnego wykazują większą skuteczność w utrzymaniu rytmu zatokowego niż farmakoterapia, mimo że są to techniki inwazyjne. Te techniki o częstotliwości radiowej zostały opracowane i przetestowane podczas operacji mitralnej, ale według wiedzy badaczy istnieje tylko jedno badanie z randomizacją, które przeprowadzono w populacji z utrwalonym AF, stosując technikę o częstotliwości radiowej z dostępu wsierdziowego. Utrzymanie rytmu zatokowego uzyskano jedynie u 44,4% pacjentów w porównaniu z 4,5% w grupie kontrolnej; wyniki te nie są zgodne z opublikowanymi prospektywnymi i retrospektywnymi rejestrami wykorzystującymi tę technikę w okresie okołooperacyjnym. Głównym problemem tego badania jest brak leczenia w grupie kontrolnej. Ponadto zastosowanie techniki o częstotliwości radiowej wymaga atriotomii, co skutkuje wydłużeniem czasu zabiegu, co zwiększa chorobowość okołooperacyjną.

Opracowano inne prostsze techniki ablacji, takie jak ta wykorzystująca ultradźwięki. W porównaniu z metodą radiofrekwencji ta ostatnia technika ma wiele zalet, m.in. brak atriotomii ze względu na wykorzystanie drogi nasierdziowej, krótki czas zabiegu (średnio 11 min), znakomitą powtarzalność, przezścienny charakter zmian chorobowych wraz z prostotą aplikacji. Według wiedzy badaczy nie ma randomizowanego badania porównującego okołooperacyjną technikę ultrasonograficzną (EPICOR) w chirurgii zastawki mitralnej z zachowawczym leczeniem referencyjnym, zwłaszcza chirurgią zastawki mitralnej połączoną z długotrwałym leczeniem amiodaronem. W efekcie, podczas gdy amiodaron jest najskuteczniejszym lekiem przeciwarytmicznym w dłuższej perspektywie, lek ten wiąże się z wysokim odsetkiem istotnych działań niepożądanych, blisko 20% po 2 latach. Jedynymi dostępnymi wynikami uzyskanymi techniką ultrasonograficzną są rejestry dotyczące obserwacji chorych poddawanych operacji zastawki mitralnej lub aorty, u których wystąpił AF. Wyniki wydają się zachęcające, ponieważ w najnowszych badaniach 85% przypadków utrzymało rytm zatokowy po 12 miesiącach. W tym kontekście klinicznym francuski wieloośrodkowy rejestr oceniał okołooperacyjne leczenie AF wszystkimi proponowanymi technikami (krioterapia, fale radiowe i ultradźwięki). Odsetek utrzymania rytmu zatokowego wydaje się być niższy niż w historycznych rejestrach, na poziomie 60%, ale techniki stosowane w tym rejestrze były wielorakie, nawet jeśli 50% pacjentów było leczonych ultrasonograficznie; ponadto nie było randomizacji, a obserwacja trwała tylko 6 miesięcy.