Comparación del tratamiento de la fibrilación auricular (FA) entre la tecnología ultrasónica quirúrgica o la farmacoterapia para pacientes con FA que requieren cirugía de la válvula mitral (EPICAF)

En el preoperatorio de cirugía cardiaca, del 30 al 40% de los pacientes con valvulopatía mitral han tenido episodios de fibrilación auricular paroxística (FAP) o están en fibrilación auricular permanente o crónica (FAC). Según los datos de PMSI de 1999, en Francia se realizaron cerca de 4000 intervenciones de la válvula mitral, es decir, más de 1000 pacientes presentan esta condición anualmente; a pesar de una corrección quirúrgica de su valvulopatía, los pacientes que presentan una fibrilación auricular crónica preoperatoria permanecen en fibrilación después de la cirugía a pesar del tratamiento con agentes antiarrítmicos asociados o no a una cardioversión. Así, la tasa de supervivencia sin recurrencia de FA es del 10% al año y del 5% a los 2 años en pacientes con FA previa a la cirugía; por otro lado, los pacientes en ritmo sinusal en el momento de la cirugía y sin antecedente de FA presentan una incidencia de no FA del 90% y del 74% al año y 2 años, respectivamente. También se ha demostrado en numerosos estudios que la morbilidad a largo plazo en pacientes con cirugía de válvula auricular es mayor en aquellos con FA.

Durante más de 10 años, las técnicas de radiofrecuencia mediante abordaje endocavitario han demostrado una mayor eficacia en el mantenimiento del ritmo sinusal que la terapia farmacológica, a pesar de que las técnicas son invasivas. Estas técnicas de radiofrecuencia se desarrollaron y probaron durante la cirugía mitral, pero, según el conocimiento de los investigadores, solo hay un estudio aleatorizado que se llevó a cabo en una población con FA permanente utilizando la técnica de radiofrecuencia por vía endocárdica. El mantenimiento del ritmo sinusal se obtuvo solo en el 44,4% de los pacientes frente al 4,5% en el grupo control; estos resultados no concuerdan con los registros prospectivos y retrospectivos publicados utilizando la técnica en el perioperatorio. El principal problema de este estudio es la ausencia de tratamiento médico en el grupo control. Además, el uso de la técnica de radiofrecuencia requiere una auriculotomía, lo que resulta en un tiempo quirúrgico prolongado, lo que aumenta la morbilidad perioperatoria.

Se han desarrollado otras técnicas de ablación más sencillas, como la que utiliza ultrasonidos. En comparación con el método de radiofrecuencia, esta última técnica presenta numerosas ventajas, como la ausencia de atriotomía debido a que se utiliza la vía epicárdica, un tiempo de procedimiento corto (11 min en promedio), excelente reproducibilidad, el carácter transmural de las lesiones, junto con la sencillez de aplicación. Según el conocimiento de los investigadores, no existe un estudio aleatorizado que compare la técnica de ultrasonido perioperatorio (EPICOR) en la cirugía de la válvula mitral con el tratamiento conservador de referencia, en particular la cirugía de la válvula mitral junto con el tratamiento a largo plazo con amiodarona. En efecto, mientras que la amiodarona es el agente antiarrítmico más eficaz a largo plazo, este fármaco se asocia a un alto porcentaje de efectos secundarios significativos, cercano al 20% a los 2 años. Los únicos resultados disponibles mediante la técnica ecográfica son los registros correspondientes al seguimiento de pacientes intervenidos de cirugía cardiaca mitral o aórtica, con antecedente de FA. Los resultados parecen ser alentadores con el 85% de los casos mantenidos en ritmo sinusal a los 12 meses en los estudios más recientes. En este contexto clínico, un registro multicéntrico francés evaluó el tratamiento perioperatorio de la FA con todas las técnicas propuestas (crioterapia, radiofrecuencia y ultrasonido). El porcentaje de mantenimiento del ritmo sinusal parece ser menor que en los registros históricos, al nivel del 60%, pero las técnicas utilizadas en este registro fueron múltiples aun cuando el 50% de los pacientes fueron tratados con ultrasonido; además, no hubo aleatorización y el seguimiento fue solo de 6 meses.