Confronto del trattamento della fibrillazione atriale (FA) tra la tecnologia chirurgica a ultrasuoni o la terapia farmacologica per i pazienti con FA che richiedono un intervento chirurgico alla valvola mitrale (EPICAF)

Nella cardiochirurgia preoperatoria, dal 30 al 40% dei pazienti con valvulopatia mitralica ha avuto episodi di fibrillazione atriale parossistica (PAF) o è in fibrillazione atriale permanente o cronica (CAF). Secondo i dati PMSI del 1999, in Francia sono stati eseguiti quasi 4000 interventi alla valvola mitrale, in altre parole, più di 1000 pazienti presentano questa condizione ogni anno; nonostante una correzione chirurgica della loro valvulopatia, i pazienti che presentano una fibrillazione atriale cronica preoperatoria rimangono in fibrillazione dopo l'intervento chirurgico nonostante il trattamento con agenti antiaritmici associati o meno a una cardioversione. Pertanto, il tasso di sopravvivenza senza recidiva di FA è del 10% a 1 anno e del 5% a 2 anni nei pazienti con FA prima dell'intervento chirurgico; d'altra parte, i pazienti in ritmo sinusale al momento dell'intervento chirurgico e senza un antecedente di FA presentano un'incidenza di assenza di FA del 90% e del 74% rispettivamente a 1 e 2 anni. È stato anche dimostrato in numerosi studi che la morbilità a lungo termine nei pazienti con chirurgia della valvola atriale è maggiore in quelli con FA.

Da oltre 10 anni le tecniche a radiofrequenza che utilizzano l'approccio endocavitario hanno mostrato una maggiore efficacia nel mantenimento del ritmo sinusale rispetto alla terapia farmacologica anche se le tecniche sono invasive. Queste tecniche a radiofrequenza sono state sviluppate e testate durante la chirurgia mitralica, ma, a conoscenza dei ricercatori, esiste un solo studio randomizzato che è stato condotto in una popolazione con FA permanente utilizzando la tecnica a radiofrequenza tramite l'approccio endocardico. Il mantenimento del ritmo sinusale è stato ottenuto solo nel 44,4% dei pazienti contro il 4,5% nel gruppo di controllo; questi risultati non sono conformi ai registri prospettici e retrospettivi pubblicati utilizzando la tecnica peri-operatoria. Il problema principale di questo studio è l'assenza di cure mediche nel gruppo di controllo. Inoltre, l'uso della tecnica a radiofrequenza richiede un'atriotomia con conseguente prolungamento del tempo chirurgico, che aumenta la morbilità perioperatoria.

Sono state sviluppate altre tecniche di ablazione più semplici, come quella che utilizza gli ultrasuoni. Rispetto alla metodica a radiofrequenza, quest'ultima tecnica presenta numerosi vantaggi tra cui l'assenza di atriotomia dovuta al fatto che si utilizza la via epicardica, un tempo procedurale breve (11 min in media), un'ottima riproducibilità, il carattere transmurale della lesioni, unitamente alla semplicità di applicazione. Non esiste, a conoscenza dei ricercatori, uno studio randomizzato che confronti la tecnica ecografica perioperatoria (EPICOR) nella chirurgia della valvola mitrale con il trattamento conservativo di riferimento, in particolare la chirurgia della valvola mitrale associata al trattamento a lungo termine con amiodarone. Infatti, mentre l'amiodarone è l'antiaritmico più efficace a lungo termine, questo farmaco è associato ad un'alta percentuale di effetti collaterali significativi, vicina al 20% a 2 anni. Gli unici risultati disponibili con la tecnica ecografica sono i registri relativi al follow-up di pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca mitralica o aortica, con antecedente di FA. I risultati sembrano essere incoraggianti con l'85% dei casi mantenuti in ritmo sinusale a 12 mesi negli studi più recenti. In questo contesto clinico, un registro multicentrico francese ha valutato il trattamento perioperatorio della FA con tutte le tecniche proposte (crioterapia, radiofrequenza ed ecografia). La percentuale di mantenimento del ritmo sinusale appare inferiore rispetto ai registri storici, a livello del 60%, ma le tecniche utilizzate in questo registro erano molteplici anche se il 50% dei pazienti era trattato con ecografia; inoltre, non è stata effettuata alcuna randomizzazione e il follow-up è stato di soli 6 mesi.