Vergelijking van behandeling van boezemfibrilleren (AF) tussen chirurgische ultrasone technologie of medicamenteuze therapie voor patiënten met AF die een mitralisklepoperatie nodig hebben (EPICAF)

Bij preoperatieve hartchirurgie heeft 30 tot 40% van de patiënten met mitralisklepaandoening episoden van paroxismaal atriumfibrilleren (PAF) gehad of heeft permanent of chronisch atriumfibrilleren (CAF). Volgens de PMSI-gegevens van 1999 werden in Frankrijk bijna 4000 mitralisklepinterventies uitgevoerd, met andere woorden, meer dan 1000 patiënten presenteren zich jaarlijks met deze aandoening; ondanks een chirurgische correctie van hun valvulopathie, blijven patiënten die preoperatief chronisch atriumfibrilleren vertonen na een operatie in fibrillatie ondanks behandeling met antiaritmica die al dan niet geassocieerd zijn met een cardioversie. Het overlevingspercentage zonder AF-recidief is dus 10% na 1 jaar en 5% na 2 jaar bij patiënten met AF voorafgaand aan de operatie; aan de andere kant vertonen patiënten in sinusritme op het moment van de operatie en zonder een antecedent van AF een incidentie van geen AF van 90% en 74% na respectievelijk 1 en 2 jaar. In tal van onderzoeken is ook aangetoond dat de morbiditeit op lange termijn bij patiënten met atriumklepchirurgie hoger is bij patiënten met AF.

Al meer dan 10 jaar hebben radiofrequentietechnieken die gebruik maken van de endocavitaire benadering een grotere werkzaamheid aangetoond bij het handhaven van het sinusritme dan medicamenteuze therapie, ook al zijn de technieken invasief. Deze radiofrequentietechnieken zijn ontwikkeld en getest tijdens mitralisoperaties, maar voor zover de onderzoekers weten, is er slechts één gerandomiseerde studie uitgevoerd in een populatie met permanent AF met behulp van radiofrequentietechniek via de endocardiale benadering. Handhaving van het sinusritme werd verkregen bij slechts 44,4% van de patiënten versus 4,5% in de controlegroep; deze resultaten zijn niet in overeenstemming met de gepubliceerde prospectieve en retrospectieve registers die de techniek peri-operatief gebruiken. Het belangrijkste probleem van deze studie is de afwezigheid van medische behandeling in de controlegroep. Bovendien vereist het gebruik van de radiofrequentietechniek een atriotomie, wat resulteert in een verlengde operatietijd, wat de peri-operatieve morbiditeit verhoogt.

Er zijn andere eenvoudigere ablatietechnieken ontwikkeld, zoals die met behulp van echografie. In vergelijking met de radiofrequentiemethode biedt deze laatste techniek tal van voordelen, waaronder de afwezigheid van een atriotomie door het feit dat de epicardiale baan wordt gebruikt, een korte proceduretijd (gemiddeld 11 min), uitstekende reproduceerbaarheid, het transmurale karakter van de laesies, samen met de eenvoud van toepassing. Voor zover de onderzoekers weten, is er geen gerandomiseerde studie waarin de peri-operatieve echografietechniek (EPICOR) bij mitralisklepchirurgie wordt vergeleken met de conservatieve referentiebehandeling, met name mitralisklepchirurgie in combinatie met langdurige behandeling met amiodaron. Hoewel amiodaron op de lange termijn het meest effectieve anti-aritmicum is, gaat dit medicijn in feite gepaard met een hoog percentage significante bijwerkingen, bijna 20% na 2 jaar. De enige beschikbare resultaten met behulp van de ultrageluidtechniek zijn de registraties met betrekking tot de follow-up van patiënten die een cardiale mitralis- of aorta-operatie ondergaan, met een antecedent van AF. De resultaten lijken bemoedigend: in de meest recente onderzoeken bleef 85% van de gevallen na 12 maanden in het sinusritme. In deze klinische context evalueerde een Frans multicentrisch register de peri-operatieve behandeling van AF met alle voorgestelde technieken (cryotherapie, radiofrequentie en echografie). Het percentage handhaving van het sinusritme lijkt lager te zijn dan in de historische registers, op het niveau van 60%, maar de technieken die in dit register werden gebruikt, waren veelvoudig, zelfs als 50% van de patiënten met echografie werd behandeld; bovendien was er geen randomisatie en duurde de follow-up slechts 6 maanden.