Étude du meilleur transfert post-blastocyste par aCGH

L'hypothèse selon laquelle le dépistage préimplantatoire de l'aneuploïdie pourrait améliorer le taux de grossesse après les procédures de FIV/ICSI repose sur deux raisons principales : 1) le risque chromosomique de 50 % qui existe pendant la fécondation en âge de procréer, augmente avec l'âge et 2) la preuve que la plupart des anomalies chromosomiques sont avortés spontanément. Ainsi, pour favoriser l'établissement de la grossesse, la plupart des centres de reproduction transfèrent au moins deux embryons. Cependant cette attitude est risquée car elle multiplie les grossesses multiples avec des désavantages médicaux et sociaux.

La sélection d'embryons basée sur la morphologie et le degré de développement n'est pas suffisante pour identifier un embryon chromosomiquement normal.

L'expérience acquise au cours des 10 dernières années avec le PGS utilisant la technique FISH a conclu qu'il n'a aucune valeur clinique, même dans des populations sélectionnées d'âge maternel avancé, d'échecs répétés en FIV/ICSI, d'avortements récurrents ou de facteurs masculins graves. Les trois principaux arguments étaient : 1) la limitation de la technique pour dénombrer les 24 chromosomes, 2) la capacité réduite d'implantation après biopsie réalisée au troisième jour du développement in vitro et 3) l'élimination des embryons qui auraient pu être auto-implantés. -corrigée.

La possibilité d'amplifier le génome entier d'une ou deux cellules de l'embryon permet l'utilisation de méthodologies pour le criblage de 24 chromosomes, comme l'hybridation génomique comparative - réalisée sur des plaques de métaphase (mCGH) ou sur des lames avec des milliers de sondes correspondant à segments de chromosomes humains clonés dans des bactéries (BAC array) ou array of single nucleotide polymorphisms (aSNP), en plus de la qPCR classique ou en temps réel.

D'autres développements importants incluent la culture de pré-embryons jusqu'au stade de blastocyste. Cela permet d'obtenir et d'étudier plus de cellules lors de l'éclosion du trophectoderme, et l'efficacité obtenue avec la vitrification permet le transfert dans un autre cycle, non stimulé, avec de meilleurs résultats qu'un transfert frais. Ces deux derniers faits sont importants, le premier d'un point de vue pratique car l'étude est réalisée sur un embryon ayant atteint le plus haut degré de développement in vitro, et le second car la réceptivité de l'endomètre est meilleure dans un cycle non stimulé, et aussi il évite l'effet iatrogène potentiel des médicaments utilisés dans le cycle de stimulation ovarienne. Sur ce dernier point, il est intéressant de noter que la découverte rapportée par le dernier registre australien sur le risque de malformations congénitales après les technologies de reproduction, montre que le taux d'anomalies des embryons décongelés n'est pas différent de ceux nés sans technologie de reproduction, alors que le taux des anomalies congénitales avec transfert d'embryons frais est plus élevée que celles sans technologies de procréation assistée. De plus, le transfert non embryonnaire dans le cycle frais permet plus de temps pour l'étude et la mise en œuvre de différentes méthodologies génétiques qui ne pouvaient auparavant pas être réalisées en raison de contraintes de temps. Cette nouvelle option nous permet de mieux organiser le travail et évidemment de gagner en efficacité. Cette possibilité est très importante pour les généticiens qui sont prêts à travailler tous les jours si nécessaire. Compte tenu des arguments mentionnés ci-dessus, nous proposons d'effectuer sur les couples nécessitant une FIV/ICSI la biopsie embryonnaire au stade blastocyste, sa vitrification immédiate, et de transférer le meilleur blastocyste, évalué par son expansion et la qualité du trophectoderme et de la cellule interne masse, dans un cycle ultérieur avec un endomètre physiologiquement amorcé. Le caryotype moléculaire (aCGH) sera réalisé après le transfert d'embryon. Le résultat du caryotype des embryons transférés sera déterminé lors du test de grossesse de la patiente. De cette façon, nous connaîtrons la proportion et le type d'anomalies chromosomiques dans trois groupes de patientes après le transfert de blastocyste : a) celles qui n'ont pas pu tomber enceintes, b) celles qui sont tombées enceintes mais ont fait une fausse couche et c) celles qui ont accouché avec succès. Nous suggérons que cette conception d'essai permettra de clarifier davantage le comportement biologique des aneuploïdies préimplantatoires et d'évaluer s'il a vraiment une valeur clinique. Si les anomalies chromosomiques préimplantatoires ont une valeur clinique, la proportion et les types d'aneuploïdies doivent être différents dans les trois groupes de patients mentionnés ci-dessus.

Nous offrirons gratuitement à toutes les femmes enceintes l'amniocentèse pour confirmer si le caryotype fœtal est compatible avec le trophectoderme, en particulier celles qui ont eu un transfert de blastocyste aneuploïde. Ceux qui refusent d'être évalués avant la naissance, des tests seront effectués au moment de l'accouchement via le sang du cordon ombilical. En revanche, les patientes ayant fait une fausse couche, selon l'âge gestationnel, se verront proposer une étude du produit avorté obtenu par curetage, ponction des villosités choriales, amniocentèse ou biopsie fœtale.

Les patientes qui n'ont pas obtenu de grossesse ou qui l'ont perdue spontanément en raison d'une anomalie chromosomique, peuvent bénéficier d'un transfert ultérieur avec les embryons euploïdes vitrifiés restants ou avec ceux obtenus lors d'un nouveau cycle de stimulation effectuant l'aCGH avant le transfert. Les patients qui ont réussi à "ramener un bébé à la maison" et qui décident d'avoir plus d'enfants peuvent également profiter du blastocyste dévitrifié euploïde restant.

Nous préférons dans cet essai clinique ne pas transférer pendant le cycle stimulé car une étude pilote, avec transfert de cycle non stimulé, a donné de meilleurs résultats en termes de taux de grossesse par rapport aux données historiques de DPI avec transfert frais. D'autres études récentes sur le transfert de blastocystes dévitrifiés en cycle naturel ou avec endomètre préparé physiologiquement montrent également de meilleurs taux de grossesse et de plus, sont moins iatrogènes que le transfert d'embryon frais.

L'hypothèse d'un dépistage de l'aneuploïdie embryonnaire pour sélectionner le meilleur embryon est correcte et étayée par les données publiées d'études cytogénétiques sur gamètes et/ou embryons humains. Lorsque le couple produit suffisamment de blastocystes de bonne qualité, la sélection du blastocyste euploïde pour le transfert est bénéfique, mais si le couple ne produit qu'un seul blastocyste aneuploïde on n'est pas sûr de le rejeter tant qu'on n'est pas en mesure de démontrer le comportement des aneuploïdies en période préimplantatoire , surtout si l'anomalie chromosomique constatée ne fait pas partie de la pathologie du nouveau-né, sinon on éliminerait la dernière chance pour le couple de devenir parents génétiques.

Nous pensons qu'une fois démontrée, la valeur clinique du caryotype moléculaire embryonnaire et son application pourraient être bénéfiques pour obtenir un meilleur taux de grossesse en cours dans des groupes de patients sélectionnés tels que les femmes en âge de procréer avancé, les avortements récurrents et le facteur masculin sévère.