Estudo da melhor transferência pós-blastocisto por aCGH

A hipótese de que a triagem de aneuploidia pré-implantacional poderia melhorar a taxa de gravidez após procedimentos de fertilização in vitro/ICSI é baseada em duas razões principais: 1) 50% do risco cromossômico que existe durante a fertilização na idade reprodutiva aumenta com a idade e 2) a evidência de que a maioria das anormalidades cromossômicas são abortados espontaneamente. Portanto, para estimular o estabelecimento da gravidez, a maioria dos centros reprodutivos transfere pelo menos dois embriões. No entanto, esta atitude é arriscada porque aumenta as gravidezes múltiplas com desvantagens médicas e sociais.

A seleção de embriões com base na morfologia e no grau de desenvolvimento não é suficiente para identificar embriões cromossomicamente normais.

A experiência adquirida nos últimos 10 anos com PGS usando a técnica FISH concluiu que não tem valor clínico mesmo em populações selecionadas de idade materna avançada, falha repetida em FIV/ICSI, aborto recorrente ou fator masculino grave. Os três principais argumentos foram: 1) a limitação da técnica para enumerar os 24 cromossomos, 2) a capacidade reduzida de implantação após biópsia realizada no terceiro dia do desenvolvimento in vitro e 3) o descarte de embriões que poderiam ter sido auto -corrigido.

A possibilidade de amplificar todo o genoma a partir de uma ou duas células do embrião permite o uso de metodologias para triagem de 24 cromossomos, como a hibridação genômica comparativa - realizada em placas metafásicas (mCGH) ou em lâminas com milhares de sondas correspondentes a segmentos de cromossomos humanos clonados em bactérias (BAC array) ou array de polimorfismos de nucleotídeo único (aSNP), além da qPCR clássica ou em tempo real.

Outros desenvolvimentos importantes incluem a cultura de pré-embriões até o estágio de blastocisto. Isso permite que mais células sejam obtidas e estudadas ao eclodir o trofectoderma, e a eficiência alcançada com a vitrificação permite a transferência em outro ciclo, não estimulado, com melhores resultados do que a transferência a fresco. Estes dois últimos fatos são importantes, o primeiro do ponto de vista prático porque o estudo é feito em um embrião que atingiu o mais alto grau de desenvolvimento in vitro, e o segundo porque a receptividade do endométrio é melhor em um ciclo não estimulado, e também evita o potencial efeito iatrogênico das drogas utilizadas no ciclo de estimulação ovariana. Sobre este último ponto, é interessante que o achado relatado pelo último Registro Australiano sobre o risco de defeitos congênitos após tecnologias reprodutivas mostre que a taxa de anormalidades dos embriões descongelados não é diferente daqueles nascidos sem tecnologia reprodutiva, enquanto a taxa de anomalias de nascimento com transferência de embriões frescos é maior do que aqueles sem tecnologias de reprodução assistida. Além disso, a transferência não embrionária no ciclo fresco permite mais tempo para estudo e implementação de diferentes metodologias genéticas que anteriormente não podiam ser realizadas devido a restrições de tempo. Esta nova opção permite-nos organizar melhor o trabalho e obviamente ganhar maior eficiência. Essa possibilidade é muito importante para os geneticistas que estão dispostos a trabalhar todos os dias quando necessário. Considerando os argumentos acima mencionados, propomos a realização de casais que necessitem de FIV/ICSI a biópsia embrionária no estágio de blastocisto, a vitrificação imediata do mesmo e a transferência do melhor blastocisto, avaliado por sua expansão e pela qualidade do trofectoderma e células internas massa, em um ciclo subseqüente com endométrio fisiologicamente preparado. O cariótipo molecular (aCGH) será realizado após a transferência do embrião. O resultado do cariótipo dos embriões transferidos será determinado quando a paciente fizer o teste de gravidez. Assim, saberemos a proporção e o tipo de anormalidades cromossômicas em três grupos de pacientes após a transferência de blastocisto: a) as que não conseguiram engravidar, b) as que engravidaram mas abortaram ec) as que tiveram sucesso. Sugerimos que este desenho de ensaio permitirá maior esclarecimento do comportamento biológico das aneuploidias pré-implantacionais e avaliar se realmente tem valor clínico. Se as anormalidades cromossômicas pré-implantação tiverem valor clínico, a proporção e os tipos de aneuploidias devem ser diferentes nos três grupos de pacientes mencionados acima.

Ofereceremos gratuitamente a todas as gestantes a amniocentese para confirmar se o cariótipo fetal é compatível com o trofectoderma, principalmente aquelas que tiveram transferência de blastocisto aneuploide. As que se recusarem a fazer a avaliação pré-natal, o teste será feito no momento do parto via sangue de cordão umbilical. Em contrapartida, às pacientes que abortaram, dependendo da idade gestacional, será oferecido um estudo do produto abortado obtido por curetagem, punção de vilosidades coriônicas, amniocentese ou biópsia fetal.

As pacientes que não conseguiram engravidar ou que a perderam espontaneamente por anomalia cromossômica, podem se beneficiar em uma transferência posterior com os embriões euplóides vitrificados remanescentes ou com os obtidos durante um novo ciclo de estimulação realizando o aCGH antes da transferência. Os pacientes que conseguiram "levar um bebê para casa" e que decidiram ter mais filhos também podem aproveitar o blastocisto desvitrificado euploide remanescente.

Preferimos neste ensaio clínico não transferir durante o ciclo estimulado porque um estudo piloto, com transferência de ciclo não estimulado, produziu melhores resultados em termos de taxa de gravidez em comparação com dados históricos de PGD com transferência a fresco. Outros estudos recentes de transferência de blastocistos desvitrificados em ciclo natural ou com endométrio preparado fisiologicamente também mostram melhores taxas de prenhez e, além disso, são menos iatrogênicos do que a transferência de embriões a fresco.

A hipótese de triagem de aneuploidia embrionária para selecionar o melhor embrião está correta e é apoiada pelos dados publicados de estudos citogenéticos em gametas e/ou embriões humanos. Quando o casal produz blastocistos suficientes e de boa qualidade, a seleção do blastocisto euploide para transferência é benéfica, mas se o casal produzir apenas um blastocisto aneuploide não temos certeza de descartá-lo até que possamos demonstrar o comportamento das aneuploidias no período pré-implantacional , principalmente se a anomalia cromossômica encontrada não fizer parte da patologia do recém-nascido, caso contrário estaríamos eliminando a última chance do casal se tornar pais genéticos.

Acreditamos que, uma vez demonstrado, o valor clínico do cariótipo molecular do embrião e sua aplicação podem ser benéficos para alcançar uma melhor taxa de gravidez em grupos selecionados de pacientes, como mulheres em idade reprodutiva avançada, abortos recorrentes e fator masculino grave.