Studio del miglior trasferimento post blastocisti da parte di aCGH

L'ipotesi che lo screening delle aneuploidie preimpianto possa migliorare il tasso di gravidanza post procedure IVF/ICSI si basa su due ragioni principali: 1) il 50% di rischio cromosomico che esiste durante la fecondazione in età riproduttiva, aumenta con l'età e 2) l'evidenza che la maggior parte delle anomalie cromosomiche vengono interrotti spontaneamente. Pertanto, per favorire l'instaurarsi della gravidanza, la maggior parte dei centri riproduttivi trasferisce almeno due embrioni. Tuttavia questo atteggiamento è rischioso perché aumenta le gravidanze multiple con svantaggi medici e sociali.

La selezione degli embrioni basata sulla morfologia e sul grado di sviluppo non è sufficiente per identificare un embrione cromosomicamente normale.

L'esperienza maturata negli ultimi 10 anni con PGS utilizzando la tecnica FISH ha concluso che non ha alcun valore clinico anche in popolazioni selezionate di età materna avanzata, ripetuti fallimenti in FIV/ICSI, aborti ricorrenti o grave fattore maschile. I tre argomenti principali erano: 1) la limitazione della tecnica per enumerare i 24 cromosomi, 2) la ridotta capacità di impianto dopo la biopsia eseguita il terzo giorno dello sviluppo in vitro e 3) lo scarto di embrioni che avrebbero potuto essere autosufficienti -corretto.

La possibilità di amplificare l'intero genoma da una o due cellule dell'embrione consente l'utilizzo di metodologie per lo screening di 24 cromosomi, come l'ibridazione genomica comparativa eseguita su piastre in metafase (mCGH) o su vetrini con migliaia di sonde corrispondenti a segmenti di cromosomi umani clonati in batteri (array BAC) o array di polimorfismi a singolo nucleotide (aSNP), oltre alla qPCR classica o real time.

Altri importanti sviluppi includono la coltura di pre-embrioni allo stadio di blastocisti. Ciò consente di ottenere e studiare più cellule durante la schiusa del trofectoderma e l'efficienza raggiunta con la vetrificazione consente il trasferimento in un altro ciclo, non stimolato, con risultati migliori rispetto al trasferimento fresco. Questi ultimi due fatti sono importanti, il primo dal punto di vista pratico perché lo studio viene eseguito su un embrione che ha raggiunto il massimo grado di sviluppo in vitro, e il secondo perché la ricettività dell'endometrio è migliore in un ciclo non stimolato, inoltre evita il potenziale effetto iatrogeno dei farmaci utilizzati nel ciclo di stimolazione ovarica. Su quest'ultimo punto, è interessante che il dato riportato dall'ultimo Australian Register circa il rischio di malformazioni congenite dopo tecnologie riproduttive, mostri che il tasso di anomalie degli embrioni scongelati non è diverso da quello di quelli nati senza tecnologia riproduttiva, mentre il tasso di anomalie alla nascita con trasferimento di embrioni freschi è maggiore rispetto a quelli senza tecnologie di riproduzione assistita. Inoltre, il trasferimento non embrionale nel ciclo fresco consente più tempo per lo studio e l'implementazione di diverse metodologie genetiche che in precedenza non potevano essere eseguite a causa di vincoli di tempo. Questa nuova opzione ci consente di organizzare meglio il lavoro e ovviamente di ottenere una maggiore efficienza. Questa possibilità è molto importante per i genetisti che sono disposti a lavorare ogni giorno quando necessario. Considerando gli argomenti sopra menzionati, proponiamo di eseguire su coppie che richiedono FIV/ICSI la biopsia dell'embrione allo stadio di blastocisti, la vitrificazione immediata della stessa, e di trasferire la migliore blastocisti, valutata dalla sua espansione e dalla qualità del trofectoderma e della cellula interna massa, in un ciclo successivo con endometrio fisiologicamente innescato. Il cariotipo molecolare (aCGH) verrà eseguito dopo il trasferimento dell'embrione. Il risultato del cariotipo degli embrioni trasferiti sarà determinato quando la paziente effettuerà il test di gravidanza. In questo modo conosceremo la proporzione e il tipo di anomalie cromosomiche in tre gruppi di pazienti dopo il trasferimento di blastocisti: a) quelli che non sono riusciti a rimanere incinta, b) quelli che sono rimasti incinta ma hanno abortito e c) quelli che hanno partorito con successo. Suggeriamo che questo disegno di prova consentirà un ulteriore chiarimento del comportamento biologico delle aneuploidie preimpianto e di valutare se ha davvero un valore clinico. Se le anomalie cromosomiche preimpianto hanno valore clinico, la proporzione ei tipi di aneuploidie dovrebbero essere diversi nei tre gruppi di pazienti sopra menzionati.

Offriremo gratuitamente a tutte le gestanti l'amniocentesi per confermare se il cariotipo fetale è coerente con il trofectoderma, specialmente a quelle che hanno avuto un trasferimento di blastocisti aneuploide. Coloro che rifiutano di essere valutati prima della nascita, il test verrà effettuato al momento del parto tramite sangue del cordone ombelicale. Al contrario, alle pazienti che hanno abortito, a seconda dell'età gestazionale, verrà proposto uno studio del prodotto abortito ottenuto mediante curettage, puntura dei villi coriali, amniocentesi o biopsia fetale.

Le pazienti che non hanno raggiunto la gravidanza o che l'hanno persa spontaneamente per anomalie cromosomiche, possono beneficiare di un successivo trasferimento con i rimanenti embrioni euploidi vitrificati o con quelli ottenuti durante un nuovo ciclo di stimolazione eseguendo l'aCGH prima del trasferimento. I pazienti che hanno ottenuto "portare a casa un bambino" e che decidono di avere più figli possono anche trarre vantaggio dalla rimanente blastocisti devitrificata euploide.

Preferiamo in questo studio clinico non trasferire durante il ciclo stimolato perché uno studio pilota, con trasferimento del ciclo non stimolato, ha prodotto risultati migliori in termini di tasso di gravidanza rispetto ai dati storici di PGD con nuovo trasferimento. Anche altri recenti studi sul trasferimento di blastocisti devitrificati in ciclo naturale o con endometrio preparato fisiologicamente mostrano tassi di gravidanza migliori e inoltre sono meno iatrogeni del trasferimento di embrioni freschi.

L'ipotesi dello screening delle aneuploidie embrionali per selezionare l'embrione migliore è corretta ed è supportata dai dati pubblicati di studi citogenetici su gameti e/o embrioni umani. Quando la coppia produce abbastanza blastocisti di buona qualità, la selezione della blastocisti euploide per il trasferimento è vantaggiosa, ma se la coppia produce solo una blastocisti aneuploide non siamo sicuri di scartarla fino a quando non saremo in grado di dimostrare il comportamento delle aneuploidie nel periodo preimpianto , soprattutto se l'anomalia cromosomica riscontrata non rientra nella patologia del neonato, altrimenti si eliminerebbe l'ultima possibilità per la coppia di diventare genitori genetici.

Riteniamo che, una volta dimostrato, il valore clinico del cariotipo molecolare dell'embrione e la sua applicazione potrebbero essere utili per ottenere un migliore tasso di gravidanza in corso in gruppi di pazienti selezionati come donne in età riproduttiva avanzata, aborti ricorrenti e grave fattore maschile.