Badanie najlepszego transferu postu blastocysty przeprowadzone przez aCGH

Hipoteza, że ​​przedimplantacyjne badania przesiewowe w kierunku aneuploidii mogą poprawić odsetek ciąż po zabiegach IVF/ICSI, opiera się na dwóch głównych przesłankach: 1) 50% ryzyko chromosomalne występujące podczas zapłodnienia w wieku rozrodczym wzrasta wraz z wiekiem oraz 2) dowody, że większość nieprawidłowości chromosomalnych są spontanicznie przerywane. Dlatego, aby zachęcić do ustalenia ciąży, większość ośrodków reprodukcyjnych przenosi co najmniej dwa zarodki. Jednak taka postawa jest ryzykowna, ponieważ zwiększa liczbę ciąż mnogich z wadami medycznymi i społecznymi.

Selekcja zarodków na podstawie morfologii i stopnia rozwoju nie jest wystarczająca do identyfikacji zarodka o prawidłowym chromosomie.

Doświadczenia zdobyte w ciągu ostatnich 10 lat z PGS techniką FISH wykazały, że nie ma ona wartości klinicznej nawet w wybranych populacjach zaawansowanego wieku matek, powtarzających się niepowodzeń IVF/ICSI, nawracających poronień czy ciężkiego czynnika męskiego. Trzema głównymi argumentami były: 1) ograniczenie techniki liczenia 24 chromosomów, 2) ograniczona zdolność implantacji po biopsji wykonanej w trzecim dniu rozwoju in vitro oraz 3) odrzucanie zarodków, które mogły być samoistne -poprawiony.

Możliwość amplifikacji całego genomu z jednej lub dwóch komórek zarodka pozwala na zastosowanie metodologii skriningu 24 chromosomów, takich jak porównawcza hybrydyzacja genomowa – wykonywana na płytkach metafazowych (mCGH) lub na szkiełkach z tysiącami sond odpowiadających segmenty ludzkiego chromosomu sklonowane w bakteriach (macierz BAC) lub macierz polimorfizmów pojedynczych nukleotydów (aSNP), oprócz klasycznego lub real-time qPCR.

Inne ważne osiągnięcia obejmują hodowlę preembrionów do stadium blastocysty. Pozwala to na uzyskanie i zbadanie większej liczby komórek podczas wylęgu trofektodermy, a wydajność osiągnięta dzięki witryfikacji umożliwia przeniesienie w innym cyklu, bez stymulacji, z lepszymi wynikami niż w przypadku świeżego transferu. Te dwa ostatnie fakty są ważne, pierwszy z praktycznego punktu widzenia, ponieważ badanie przeprowadza się na zarodku, który osiągnął najwyższy stopień rozwoju in vitro, a drugi, ponieważ receptywność endometrium jest lepsza w cyklu niestymulowanym, a także pozwala uniknąć potencjalnego jatrogennego działania leków stosowanych w cyklu stymulacji jajników. Co do tej ostatniej kwestii, interesujące jest, że odkrycie zgłoszone przez ostatni Rejestr Australijski, dotyczące ryzyka wad wrodzonych po zastosowaniu technologii reprodukcyjnych, pokazuje, że wskaźnik nieprawidłowości rozmrożonych zarodków nie różni się od tych urodzonych bez technologii reprodukcyjnej, podczas gdy wskaźnik anomalii wrodzonych z transferem świeżych zarodków jest większa niż bez technologii wspomaganego rozrodu. Ponadto brak transferu zarodków w świeżym cyklu daje więcej czasu na badanie i wdrażanie różnych metodologii genetycznych, których wcześniej nie można było przeprowadzić ze względu na ograniczenia czasowe. Ta nowa opcja pozwala lepiej zorganizować pracę i oczywiście zyskać większą wydajność. Ta możliwość jest bardzo ważna dla genetyków, którzy są gotowi pracować każdego dnia, gdy jest to konieczne. Biorąc pod uwagę powyższe argumenty, proponujemy wykonać u par wymagających IVF/ICSI biopsję zarodka w stadium blastocysty, natychmiastową jego witryfikację oraz transfer najlepszej blastocysty ocenianej na podstawie jej ekspansji oraz jakości trofektodermy i komórki wewnętrznej masy, w kolejnym cyklu z fizjologicznie przygotowanym endometrium. Kariotyp molekularny (aCGH) zostanie wykonany po transferze zarodka. Wynik kariotypu transferowanych zarodków zostanie określony podczas wykonania przez pacjentkę testu ciążowego. W ten sposób poznamy proporcje i rodzaj nieprawidłowości chromosomalnych w trzech grupach pacjentek po transferze blastocysty: a) które nie mogły zajść w ciążę, b) które zaszły w ciążę ale poroniły i c) które pomyślnie urodziły. Sugerujemy, że ten projekt badania pozwoli na dalsze wyjaśnienie biologicznego zachowania aneuploidii przedimplantacyjnych i ocenę, czy naprawdę ma wartość kliniczną. Jeśli przedimplantacyjne nieprawidłowości chromosomalne mają wartość kliniczną, odsetek i rodzaj aneuploidii powinien być różny w trzech wymienionych powyżej grupach pacjentów.

Wszystkim kobietom w ciąży bezpłatnie wykonamy amniopunkcję w celu potwierdzenia zgodności kariotypu płodu z trofektodermą, szczególnie tym, które przeszły aneuploidalny transfer blastocysty. Ci, którzy odmówią poddania się badaniu prenatalnemu, zostaną poddani badaniu w momencie porodu z krwi pępowinowej. Natomiast pacjentkom, które poroniły, w zależności od wieku ciążowego, zostanie zaproponowane badanie produktu aborcji uzyskanego przez wyłyżeczkowanie, nakłucie kosmówki, amniopunkcję lub biopsję płodu.

Pacjentki, które nie zaszły w ciążę lub utraciły ją samoistnie z powodu nieprawidłowości chromosomowych, mogą skorzystać z późniejszego transferu z pozostałymi zeszklonymi zarodkami euploidalnymi lub z zarodkami uzyskanymi podczas nowego cyklu stymulacji, wykonując aCGH przed transferem. Pacjenci, którym udało się „zabrać dziecko do domu” i którzy zdecydują się na więcej dzieci, mogą również skorzystać z pozostałej euploidalnej, pozbawionej zeszklenia blastocysty.

W tym badaniu klinicznym wolimy nie przenosić podczas cyklu stymulowanego, ponieważ badanie pilotażowe z transferem w cyklu niestymulowanym dało lepsze wyniki pod względem wskaźnika ciąż w porównaniu z danymi historycznymi dotyczącymi PGD ze świeżym transferem. Inne niedawne badania transferu zdewitryfikowanej blastocysty w cyklu naturalnym lub z fizjologicznie przygotowanym endometrium również wykazują lepsze wskaźniki ciąż, a poza tym są mniej jatrogenne niż transfer świeżego zarodka.

Hipoteza o skriningu aneuploidii embrionalnej w celu wyselekcjonowania najlepszego zarodka jest słuszna i poparta opublikowanymi danymi z badań cytogenetycznych gamet i/lub zarodków ludzkich. Kiedy para wytwarza wystarczającą liczbę blastocyst dobrej jakości, wybór blastocysty euploidalnej do transferu jest korzystny, ale jeśli para wytwarza tylko jedną blastocystę aneuploidalną, nie jesteśmy pewni, czy ją odrzucić, dopóki nie będziemy w stanie zademonstrować zachowania aneuploidii w okresie przedimplantacyjnym , zwłaszcza jeśli stwierdzona aberracja chromosomowa nie jest częścią patologii noworodka, w przeciwnym razie wyeliminowalibyśmy ostatnią szansę pary na zostanie genetycznymi rodzicami.

Uważamy, że po wykazaniu wartości klinicznej kariotypu molekularnego zarodka i jego zastosowania, może być korzystne w osiąganiu lepszego wskaźnika trwających ciąż w wybranych grupach pacjentek, takich jak kobiety w zaawansowanym wieku rozrodczym, nawracające poronienia i ciężki czynnik męski.