Estudio de la Mejor Post Transferencia de Blastocistos por aCGH

La hipótesis de que el cribado de aneuploidía preimplantacional podría mejorar la tasa de embarazo post procedimientos de FIV/ICSI se basa en dos razones principales: 1) el 50 % del riesgo cromosómico que existe durante la fecundación en edad reproductiva aumenta con la edad y 2) la evidencia de que la mayoría de las anomalías cromosómicas son abortados espontáneamente. Por ello, para favorecer el establecimiento del embarazo, la mayoría de los centros reproductivos transfieren al menos dos embriones. Sin embargo, esta actitud es arriesgada porque aumenta los embarazos múltiples con desventajas médicas y sociales.

La selección de embriones basada en la morfología y el grado de desarrollo no es suficiente para identificar un embrión cromosómicamente normal.

La experiencia adquirida en los últimos 10 años con PGS mediante técnica FISH ha concluido que no tiene valor clínico ni siquiera en poblaciones seleccionadas de edad materna avanzada, fracaso repetido en FIV/ICSI, aborto recurrente o factor masculino severo. Los tres argumentos principales fueron: 1) la limitación de la técnica para enumerar los 24 cromosomas, 2) la reducida capacidad de implantación tras la biopsia realizada al tercer día del desarrollo in vitro y 3) el descarte de embriones que podrían haber sido propios. -corregido.

La posibilidad de amplificar todo el genoma a partir de una o dos células del embrión permite utilizar metodologías de cribado de 24 cromosomas, como la hibridación genómica comparativa -realizada en placas en metafase (mCGH) o en portaobjetos con miles de sondas correspondientes a segmentos de cromosomas humanos clonados en bacterias (array BAC) o array de polimorfismos de un solo nucleótido (aSNP), además de la qPCR clásica o en tiempo real.

Otros desarrollos importantes incluyen el cultivo de preembriones hasta la etapa de blastocisto. Esto permite obtener y estudiar más células al eclosionar el trofectodermo, y la eficacia conseguida con la vitrificación permite la transferencia en otro ciclo, sin estimular, con mejores resultados que la transferencia en fresco. Estos dos últimos hechos son importantes, el primero desde un punto de vista práctico porque el estudio se realiza sobre un embrión que ha alcanzado el mayor grado de desarrollo in vitro, y el segundo porque la receptividad del endometrio es mejor en un ciclo no estimulado, y además evita el potencial efecto iatrogénico de los fármacos utilizados en el ciclo de estimulación ovárica. Sobre este último punto, es interesante que los hallazgos reportados por el último Registro Australiano sobre el riesgo de defectos de nacimiento después de las tecnologías reproductivas, muestran que la tasa de anomalías de los embriones descongelados no es diferente de los nacidos sin tecnología reproductiva, mientras que la tasa de anomalías de nacimiento con transferencia de embriones frescos es mayor que aquellos sin tecnologías de reproducción asistida. Además, la no transferencia de embriones en ciclo fresco permite más tiempo para el estudio e implementación de diferentes metodologías genéticas que antes no se podían realizar por limitaciones de tiempo. Esta nueva opción nos permite organizar mejor el trabajo y obviamente ganar en mayor eficiencia. Esta posibilidad es muy importante para los genetistas que están dispuestos a trabajar todos los días cuando sea necesario. Teniendo en cuenta los argumentos anteriores, se propone realizar a las parejas que requieran FIV/ICSI la biopsia del embrión en estadio de blastocisto, la vitrificación inmediata del mismo y la transferencia del mejor blastocisto, evaluado por su expansión y la calidad del trofectodermo y de la célula interna. masa, en un ciclo posterior con endometrio preparado fisiológicamente. El cariotipo molecular (aCGH) se realizará después de la transferencia embrionaria. El resultado del cariotipo de los embriones transferidos se determinará cuando la paciente se realice la prueba de embarazo. De esta forma, conoceremos la proporción y el tipo de anomalías cromosómicas en tres grupos de pacientes tras la transferencia de blastocistos: a) las que no pudieron quedar embarazadas, b) las que se quedaron embarazadas pero abortaron yc) las que dieron a luz con éxito. Sugerimos que este diseño de ensayo permitirá aclarar más el comportamiento biológico de las aneuploidías preimplantacionales y evaluar si realmente tiene valor clínico. Si las anomalías cromosómicas preimplantacionales tienen valor clínico, la proporción y los tipos de aneuploidías deben ser diferentes en los tres grupos de pacientes mencionados anteriormente.

Ofreceremos gratuitamente a todas las mujeres embarazadas la amniocentesis para confirmar si el cariotipo fetal es compatible con el trofectodermo, especialmente aquellas que han tenido una transferencia de blastocisto aneuploide. A quienes se nieguen a ser valoradas prenatalmente, se les realizará la prueba en el momento del parto vía sangre de cordón umbilical. En cambio, a las pacientes que hayan abortado, en función de la edad gestacional, se les ofrecerá un estudio del producto abortado obtenido mediante curetaje, punción de vellosidades coriónicas, amniocentesis o biopsia fetal.

Las pacientes que no lograron el embarazo o que lo perdieron espontáneamente por anomalía cromosómica, pueden beneficiarse en una transferencia posterior con los embriones euploides vitrificados remanentes o con los obtenidos durante un nuevo ciclo de estimulación realizando el aCGH antes de la transferencia. Los pacientes que lograron "llevar un bebé a casa" y que deciden tener más hijos también pueden aprovechar el blastocisto euploide desvitrificado remanente.

Preferimos en este ensayo clínico no transferir durante el ciclo estimulado porque un estudio piloto, con transferencia de ciclo no estimulado, arrojó mejores resultados en términos de tasa de embarazo en comparación con los datos históricos de DGP con transferencia fresca. Otros estudios recientes de transferencia de blastocistos desvitrificados en ciclo natural o con endometrio fisiológicamente preparado también muestran mejores tasas de embarazo y además, son menos iatrogénicas que la transferencia de embriones en fresco.

La hipótesis del cribado de aneuploidías embrionarias para seleccionar el mejor embrión es correcta y está respaldada por los datos publicados de estudios citogenéticos sobre gametos y/o embriones humanos. Cuando la pareja produce suficientes blastocistos de buena calidad, la selección del blastocisto euploide para la transferencia es beneficiosa, pero si la pareja produce solo un blastocisto aneuploide no estamos seguros de descartarlo hasta que podamos demostrar el comportamiento de las aneuploidías en el período preimplantacional. , sobre todo si la anomalía cromosómica encontrada no forma parte de la patología del recién nacido, de lo contrario estaríamos eliminando la última oportunidad de la pareja de convertirse en padres genéticos.

Creemos que, una vez demostrado, el valor clínico del cariotipo molecular del embrión y su aplicación, podría ser beneficioso para lograr una mejor tasa de embarazo en curso en grupos de pacientes seleccionados, como mujeres en edad reproductiva avanzada, abortos recurrentes y factor masculino grave.