Studie av den bästa blastocysten efter överföring av aCGH

Hypotesen att preimplantationell aneuploidiscreening skulle kunna förbättra graviditetsfrekvensen efter IVF/ICSI-ingrepp baseras på två huvudorsaker: 1) 50 % kromosomrisk som finns under befruktning i reproduktiv ålder, ökar med åldern och 2) bevisen på att de flesta kromosomavvikelser aborteras spontant. Därför, för att uppmuntra etableringen av graviditeten, överför majoriteten av reproduktionscentra minst två embryon. Men denna inställning är riskabel eftersom den ökar flerbördsgraviditeter med medicinska och sociala nackdelar.

Embryoselektion baserat på morfologi och utvecklingsgrad är inte tillräckligt för att identifiera kromosomalt normalt embryo.

Erfarenheterna som vunnits under de senaste 10 åren med PGS med användning av FISH-teknik har kommit fram till att det inte har något kliniskt värde ens i utvalda populationer av hög modern ålder, upprepade misslyckanden i IVF/ICSI, återkommande abort eller allvarlig manlig faktor. De tre huvudargumenten var: 1) begränsningen av tekniken för att räkna upp de 24 kromosomerna, 2) den minskade förmågan till implantation efter biopsi utförd på den tredje dagen av in vitro-utvecklingen och 3) kassering av embryon som kunde ha varit själv -rättad.

Möjligheten att amplifiera hela genomet från en eller två celler i embryot tillåter användning av metoder för screening av 24 kromosomer, såsom jämförande genomisk hybridisering utförd på metafasplattor (mCGH) eller på objektglas med tusentals prober motsvarande mänskliga kromosomsegment klonade i bakterier (BAC-array) eller array av singelnukleotidpolymorfismer (aSNP), förutom den klassiska eller realtids-qPCR.

Andra viktiga utvecklingar inkluderar odlingen av pre-embryon till blastocyststadiet. Detta gör att fler celler kan erhållas och studeras när trophectoderm kläcks, och effektiviteten som uppnås med förglasningen tillåter överföring i en annan cykel, ostimulerad, med bättre resultat än färsk överföring. Dessa två sista fakta är viktiga, den första ur praktisk synvinkel eftersom studien utförs på ett embryo som har nått den högsta graden av utveckling in vitro, och den andra eftersom mottagligheten av endometrium är bättre i en ostimulerad cykel, och det undviker också den potentiella iatrogena effekten av de läkemedel som används i äggstocksstimuleringscykeln. När det gäller den sista punkten är det intressant att fynden som rapporterades av det senaste australiensiska registret om risken för fosterskador efter reproduktionsteknologi, visar att frekvensen av abnormiteter hos de tinade embryona inte skiljer sig från de som är födda utan reproduktionsteknologi, medan frekvensen av födelseanomalier med färska embryonöverföringar är större än de utan assisterad reproduktionsteknologi. Dessutom tillåter icke embryonöverföring i den färska cykeln mer tid för studier och implementering av olika genetiska metoder som tidigare inte kunde utföras på grund av tidsbrist. Detta nya alternativ gör att vi kan organisera arbetet bättre och uppenbarligen få större effektivitet. Denna möjlighet är mycket viktig för genetiker som är villiga att arbeta varje dag när det behövs. Med tanke på de ovan nämnda argumenten, föreslår vi att på par som kräver IVF/ICSI utföra embryobiopsi i blastocyststadiet, den omedelbara förglasningen därav, och att överföra den bästa blastocysten, utvärderad av dess expansion och kvaliteten på trophectoderm och inre cell massa, i en efterföljande cykel med fysiologiskt förberedd endometrium. Den molekylära karyotypen (aCGH) kommer att utföras efter embryoöverföringen. Resultatet av karyotypen av överförda embryon kommer att bestämmas när patienten tar graviditetstestet. På så sätt kommer vi att känna till andelen och typen av kromosomavvikelser hos tre grupper av patienter efter blastocystöverföring: a) de som inte kunde bli gravida, b) de som blev gravida men fick missfall och c) de som framgångsrikt födde barn. Vi föreslår att denna prövningsdesign kommer att möjliggöra ytterligare klargörande av det biologiska beteendet hos preimplantationella aneuploidier och att bedöma om det verkligen har kliniskt värde. Om preimplantationskromosomavvikelser har kliniskt värde bör andelen och typerna av aneuploidier vara olika i de tre patientgrupperna ovan.

Vi kommer att erbjuda gratis fostervattenprov till alla gravida kvinnor för att bekräfta om fostrets karyotyp överensstämmer med trophectoderm, särskilt de som har haft en aneuploid blastocystöverföring. De som vägrar att bli bedömda prenatalt kommer testning att göras vid förlossningen via navelsträngsblod. Däremot kommer de patienter som har fått missfall, beroende på graviditetsåldern, att erbjudas en studie av den aborterade produkten som erhållits genom curettage, chorionvilluspunktion, fostervattenprov eller fosterbiopsi.

De patienter som inte uppnådde graviditet eller som förlorade den spontant på grund av kromosomavvikelse, kan dra nytta av en efterföljande överföring med de återstående förglasade euploida embryona eller med de som erhållits under en ny stimuleringscykel som utför aCGH före överföring. Patienter som uppnådde "ta hem en baby" och som bestämmer sig för att skaffa fler barn kan också dra nytta av den återstående euploida avglasade blastocysten.

Vi föredrar i denna kliniska prövning att inte överföra under den stimulerade cykeln eftersom en pilotstudie, med ostimulerad cykelöverföring, gav bättre resultat när det gäller graviditetsfrekvens jämfört med historiska data för PGD med färsk överföring. Andra nya studier av avglasad blastocystöverföring i en naturlig cykel eller med endometrium fysiologiskt preparerat visar också bättre graviditetsfrekvens och är dessutom mindre iatrogena än den färska embryoöverföringen.

Hypotesen om embryonal aneuploidiscreening för att välja det bästa embryot är korrekt och stöds av publicerade data från cytogenetiska studier på könsceller och/eller mänskliga embryon. När paret producerar tillräckligt med blastocyster av god kvalitet är valet av den euploida blastocysten för överföring fördelaktigt, men om paret endast producerar en aneuploid blastocyst är vi inte säkra på att kassera den förrän vi kan påvisa beteendet hos aneuploidier under preimplantationsperioden , speciellt om den kromosomavvikelse som hittas inte är en del av patologin hos den nyfödda, annars skulle vi eliminera den sista chansen för paret att bli genetiska föräldrar.

Vi tror att det kliniska värdet av den molekylära karyotypen för embryot och dess tillämpning, när det väl har visats, kan vara fördelaktigt för att uppnå en bättre pågående graviditetsfrekvens i utvalda patientgrupper som kvinnor i hög reproduktiv ålder, återkommande aborter och allvarlig manlig faktor.