Comparaison entre 2 configurations de pontage coronarien de l'artère thoracique interne bilatérale

Conception de l'étude Tous les patients référés pour une revascularisation coronarienne chirurgicale isolée d'avril 2003 à juillet 2006 ont été dépistés selon les critères d'inclusion (Tableau 1). Les patients ont été répartis au hasard pour subir l'une des deux stratégies chirurgicales alternatives : BITA in situ (LITA au LAD et RITA aux branches marginales dans le sinus transverse) ou BITA Y (LITA au LAD et RITA aux branches marginales mais anastomosées de manière proximale à le LITA dans une configuration en Y comme décrit par Barra JA et al 3). La randomisation a été réalisée la veille de l'intervention après examen du dossier du patient sans connaissance de l'angiographie préopératoire. Une greffe complémentaire a été réalisée avec soit une greffe de veine saphène, soit une artère gastro-épiloïque droite pédiculée selon la localisation et la qualité du vaisseau coronaire ciblé, mais aussi selon le choix du chirurgien. Tous les patients ont été programmés pour une angiographie systématique à 6 et 36 mois après la chirurgie. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé écrit au moment du pontage et avant l'examen angiographique. Le protocole d'étude a été approuvé par le comité d'éthique de notre établissement.

Patients De 2003 à 2006, 1297 patients consécutifs ont subi un pontage isolé dans notre établissement. Parmi ceux-ci, 481 patients (37 %) répondaient aux critères d'inclusion pour l'inscription à l'étude (Figure 1). Trois cent quatre des 481 patients (63 %) ont en fait été randomisés. Les 177 patients restants n'ont pas été randomisés en raison a) du refus du contrôle angiographique systématique (85%) et b) de l'incapacité logistique à randomiser les patients (15%). La greffe BITA a été réalisée avec une configuration in situ chez 147 patients et avec une configuration en Y chez 152. Cinq patients initialement affectés au groupe BITA in situ ont été exclus pour violation du protocole. Dans ces cas, le chirurgien a décidé de s'écarter de la stratégie de revascularisation assignée au profit d'une configuration BITA Y. Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients sont présentées dans le tableau 2. Les BITA ont été récoltés et greffés comme décrit précédemment 4-5. Les caractéristiques opératoires sont détaillées dans le tableau 3.

Prise en charge et suivi postopératoire Les patients ont reçu une faible dose prophylactique d'héparine fractionnée en postopératoire et 160 mg d'aspirine par jour à partir du jour 2 postopératoire. Les patients ont été interrogés par téléphone à 3 et 6 mois puis deux fois par an par la suite. Si le patient avait été hospitalisé entre les entrevues, des dossiers d'hospitalisation ont été obtenus. Les patients avaient une épreuve d'effort systématique sur cycloergomètre deux fois par an réalisée sous la supervision de leur cardiologue référent.

Une angiographie de suivi était programmée à 6 mois et 3 ans après la chirurgie. De la nitroglycérine (2 mg) a été injectée dans chaque greffon avant le tournage. Au moins deux vues orthogonales de chaque greffe ITA ont été obtenues, avec une exposition continue nécessaire pour visualiser le ruissellement distal et la taille du lit coronaire cible.

Analyse des données Le critère d'évaluation clinique était la survenue de MACCE définie comme un critère d'évaluation combiné comprenant : le décès quelle qu'en soit la cause ; infarctus du myocarde périopératoire (survenant entre 0 et 30 jours) ; infarctus du myocarde tardif (survenant entre 31 jours et 6 ans) ; chirurgie cardiaque supplémentaire ; angioplastie coronarienne; et accident vasculaire cérébral. L'infarctus du myocarde était défini comme l'apparition d'une nouvelle onde Q, une élévation de plus de 10 ng/ml de troponine en période post opératoire précoce ou tout épisode de douleur thoracique avec élévation et chute typiques des enzymes cardiaques par la suite.

Le point final angiographique était la proportion de prothèses ITA qui étaient complètement occluses lors de l'angiographie de suivi. L'occlusion complète était définie comme l'absence d'opacification visible du vaisseau coronaire cible (TIMI flow grade 0).

Tous les angiogrammes postopératoires ont été examinés de manière indépendante par 2 investigateurs ; les divergences dans la définition de la perméabilité ont été examinées par un troisième chercheur et résolues par consensus.

Analyse statistique Nous avons calculé que le recrutement d'au moins 152 patients par groupe donnerait à l'étude une puissance de 80 % pour détecter une réduction relative de 8 % du taux d'occlusion du greffon, d'environ 10 % avec une greffe BITA Y de 6 à 2 % avec greffe BITA in situ 7, en supposant une corrélation intra-patient de 20 % pour l'occlusion de la greffe, un test bilatéral et une valeur alpha de 0,05. Les données sont exprimées en moyenne ± 1 SD. Dans les analyses bivariées, l'association des variables indépendantes avec chaque variable de résultat a été testée avec le test du Chi carré pour les échantillons indépendants (variables binaires).

Toutes les valeurs de p sont bilatérales. Le logiciel d'analyse statistique (SAS, versions 9.1, SAS Institute Inc., SAS Campus Drive, Cary, NC USA) a été utilisé dans l'analyse statistique.