Comparación entre 2 configuraciones bilaterales de injerto de derivación de arteria coronaria de arteria torácica interna

Diseño del estudio Todos los pacientes remitidos para revascularización coronaria quirúrgica aislada desde abril de 2003 hasta julio de 2006 fueron cribados según los criterios de inclusión (tabla 1). Los pacientes fueron asignados al azar para someterse a una de dos estrategias quirúrgicas alternativas: BITA in situ (LITA a la LAD y RITA a las ramas marginales en el seno transverso) o BITA Y (LITA a la LAD y RITA a las ramas marginales pero anastomosadas proximalmente a el LITA en una configuración Y como se describe por Barra JA et al 3). La aleatorización se realizó el día anterior a la operación después de revisar la historia clínica del paciente sin conocimiento del angiograma preoperatorio. El injerto complementario se realizó con un injerto de vena safena o una arteria gastroepiloica derecha pediculada según la ubicación y la calidad del vaso coronario objetivo, pero también según la elección del cirujano. Todos los pacientes fueron programados para una angiografía sistemática a los 6 y 36 meses después de la cirugía. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito en el momento de la cirugía de derivación y antes de la investigación angiográfica. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra institución.

Pacientes De 2003 a 2006, 1297 pacientes consecutivos se sometieron a cirugía de derivación aislada en nuestra institución. De estos, 481 pacientes (37%) cumplieron con los criterios de inclusión para participar en el estudio (Figura 1). Trescientos cuatro de 481 pacientes (63%) fueron realmente asignados al azar. Los 177 pacientes restantes no fueron aleatorizados debido a a) la negativa del control angiográfico sistemático (85 %) yb) la incapacidad logística para aleatorizar a los pacientes (15 %). El injerto BITA se realizó con configuración in situ en 147 pacientes y con configuración en Y en 152. Cinco pacientes inicialmente asignados al grupo BITA in situ fueron excluidos por violaciones del protocolo. En estos casos, el cirujano decidió desviarse de la estrategia de revascularización asignada a favor de una configuración BITA Y. Los datos demográficos y las características clínicas de los pacientes se muestran en la Tabla 2. Los BITA se recogieron e injertaron como se describió anteriormente 4-5. Las características operativas se detallan en la tabla 3.

Manejo posoperatorio y seguimiento Los pacientes recibieron dosis profilácticas de heparina fraccionada en el posoperatorio y 160 mg de aspirina al día a partir del segundo día posoperatorio. Se entrevistó a los pacientes por teléfono a los 3 y 6 meses y luego dos veces al año. Si el paciente había sido hospitalizado entre entrevistas, se obtuvieron registros de pacientes hospitalizados. A los pacientes se les realizó una prueba de esfuerzo sistemática en un cicloergómetro dos veces al año bajo la supervisión de su cardiólogo de referencia.

La angiografía de seguimiento se programó tanto a los 6 meses como a los 3 años después de la cirugía. Se inyectó nitroglicerina (2 mg) en cada injerto antes de la filmación. Se obtuvieron al menos dos vistas ortogonales de cada injerto ITA, con exposición continua según se requería para visualizar el escurrimiento distal y el tamaño del lecho coronario objetivo.

Análisis de datos El criterio de valoración clínico fue la aparición de MACCE definido como un criterio de valoración combinado que incluye: muerte por cualquier causa; infarto de miocardio perioperatorio (que ocurre entre 0 y 30 días); infarto de miocardio tardío (que ocurre entre los 31 días y los 6 años); cirugía cardíaca adicional; angioplastia coronaria; y trazo El infarto de miocardio se definió como la aparición de una nueva onda Q, una elevación de más de 10 ng/ml de troponina en el postoperatorio temprano o cualquier episodio de dolor torácico con la típica elevación y descenso de las enzimas cardíacas posteriormente.

El punto final angiográfico fue la proporción de injertos ITA que estaban completamente ocluidos en la angiografía de seguimiento. La oclusión completa se definió como la ausencia de opacificación visible del vaso coronario objetivo (grado de flujo TIMI 0).

Todos los angiogramas postoperatorios fueron revisados ​​de forma independiente por 2 investigadores; las discrepancias en la definición de permeabilidad fueron revisadas por un tercer investigador y resueltas por consenso.

Análisis estadístico Calculamos que la inscripción de al menos 152 pacientes por grupo proporcionaría al estudio un poder del 80 % para detectar una reducción relativa del 8 % en la tasa de oclusión del injerto, de un 10 % estimado con el injerto BITA Y del 6 al 2 %. con injerto BITA in situ 7, suponiendo una correlación intrapaciente del 20 % para la oclusión del injerto, una prueba de dos colas y un valor alfa de 0,05. Los datos se expresan como la media ± 1 DE. En los análisis bivariados, la asociación de variables independientes con cada variable de resultado se probó con la prueba de Chi cuadrado para muestras independientes (variables binarias).

Todos los valores de p son de dos colas. El software de análisis estadístico (SAS, versiones 9.1, SAS Institute Inc., SAS Campus Drive, Cary, NC EE. UU.) se utilizó en el análisis estadístico.