Comparação entre 2 configurações bilaterais de enxerto de bypass de artéria coronária torácica interna

Desenho do estudo Todos os pacientes encaminhados para revascularização cirúrgica isolada das coronárias de abril de 2003 a julho de 2006 foram triados de acordo com os critérios de inclusão (Tabela 1). Os pacientes foram aleatoriamente designados para serem submetidos a uma das duas estratégias cirúrgicas alternativas: BITA in situ (LITA para o LAD e RITA para os ramos marginais no seio transverso) ou BITA Y (LITA para o LAD e RITA para os ramos marginais, mas anastomosados ​​proximalmente para a ATIE em configuração em Y conforme descrito por Barra JA et al 3). A randomização foi realizada um dia antes da operação após a revisão do prontuário do paciente sem o conhecimento do angiograma pré-operatório. A enxertia complementar foi realizada com enxerto de veia safena ou artéria gastroepiloica direita pediculada, dependendo da localização e qualidade do vaso coronário alvo, mas também da escolha do cirurgião. Todos os pacientes foram agendados para uma angiografia sistemática em 6 e 36 meses após a cirurgia. Todos os pacientes deram consentimento informado por escrito no momento da cirurgia de bypass e antes da investigação angiográfica. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de nossa instituição.

Pacientes De 2003 a 2006, 1.297 pacientes consecutivos foram submetidos à cirurgia de revascularização isolada em nossa instituição. Destes, 481 pacientes (37%) preencheram os critérios de inclusão para inclusão no estudo (Figura 1). Trezentos e quatro de 481 pacientes (63%) foram realmente randomizados. Os 177 pacientes restantes não foram randomizados por a) recusa do controle angiográfico sistemático (85%) eb) incapacidade logística para randomizar os pacientes (15%). A enxertia BITA foi realizada com configuração in situ em 147 pacientes e com configuração Y em 152. Cinco pacientes inicialmente alocados para o grupo BITA in situ foram excluídos por violação do protocolo. Nestes casos, o cirurgião decidiu desviar-se da estratégia de revascularização atribuída a favor de uma configuração BITA Y. Os dados demográficos e as características clínicas do paciente são mostrados na Tabela 2. Os BITA foram colhidos e enxertados conforme descrito anteriormente 4-5. As características operacionais são detalhadas na Tabela 3.

Manejo pós-operatório e acompanhamento Os pacientes receberam heparina fracionada profilática em baixa dose no pós-operatório e 160 mg de aspirina diariamente a partir do 2º dia de pós-operatório. Os pacientes foram entrevistados por telefone aos 3 e 6 meses e depois duas vezes por ano. Se o paciente tivesse sido hospitalizado entre as entrevistas, os registros do paciente eram obtidos. Os pacientes tiveram um teste de esforço sistemático em um cicloergômetro duas vezes por ano realizado sob a supervisão de seu cardiologista de referência.

A angiografia de acompanhamento foi agendada para 6 meses e 3 anos após a cirurgia. Nitroglicerina (2 mg) foi injetada em cada enxerto antes da filmagem. Pelo menos duas visualizações ortogonais de cada enxerto de ATI foram obtidas, com exposição contínua conforme necessário para visualizar o escoamento distal e o tamanho do leito coronário alvo.

Análise de dados O ponto final clínico foi a ocorrência de MACCE definido como um ponto final combinado incluindo: morte por qualquer causa; infarto do miocárdio perioperatório (ocorrendo entre 0 e 30 dias); infarto do miocárdio tardio (ocorrendo entre 31 dias e 6 anos); cirurgia cardíaca adicional; angioplastia coronária; e AVC. O infarto do miocárdio foi definido como o aparecimento de uma nova onda Q, um aumento de mais de 10 ng/ml de troponina no período pós-operatório imediato ou qualquer episódio de dor torácica com elevação e queda típicas das enzimas cardíacas posteriormente.

O ponto final angiográfico foi a proporção de enxertos de ATI que foram completamente ocluídos na angiografia de acompanhamento. A oclusão completa foi definida como a ausência de opacificação visível do vaso coronário alvo (fluxo TIMI grau 0).

Todos os angiogramas pós-operatórios foram revisados ​​independentemente por 2 investigadores; discrepâncias na definição de patência foram revisadas por um terceiro investigador e resolvidas por consenso.

Análise estatística Calculamos que a inscrição de pelo menos 152 pacientes por grupo daria ao estudo 80% de poder para detectar uma redução relativa de 8% na taxa de oclusão do enxerto, de uma estimativa de 10% com enxerto BITA Y 6 a 2% com enxerto BITA in situ 7, assumindo uma correlação intra-paciente de 20% para oclusão do enxerto, um teste bicaudal e um valor alfa de 0,05. Os dados são expressos como média ± 1 DP. Nas análises bivariadas, a associação das variáveis ​​independentes com cada variável de desfecho foi testada com o teste Qui-quadrado para amostras independentes (variáveis ​​binárias).

Todos os valores-p são bicaudais. O Statistical Analysis Software (SAS, versões 9.1, SAS Institute Inc., SAS Campus Drive, Cary, NC USA) foi usado na análise estatística.