Comparaison de l'établissement du lit de la plaie dans les brûlures faciales

La cicatrisation rapide des brûlures favorise la fermeture de la plaie et réduit les risques d'infection et de cicatrisation (Hansbrough, Achauer, Dawson et al., 1995 ; Soroff et Sasvary, 1994) ; conduisant également à une durée de séjour plus courte (LOS). La diminution de la durée de séjour à l'hôpital, soutenue par une fermeture rapide des plaies, facilite le retour à la maison et les environnements de travail devraient entraîner une réduction des coûts associés à l'hospitalisation. De plus, pour les patients souffrant de brûlures faciales, l'établissement rapide d'un lit de granulation peut diminuer les changements d'apparence associés.

L'utilisation d'un agent enzymatique n'a été décrite que dans trois études (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995 ; Soroff & Sasvary, 1994 ; Varma, Bugatch, & German 1973). Le traitement par un agent enzymatique a entraîné un temps plus court pour obtenir un lit de plaie propre et une cicatrisation beaucoup plus rapide par rapport aux témoins ou à d'autres agents pour 94 patients souffrant de brûlures non faciales de l'épaisseur partielle (Hansbrough, Achauer, Dawson et al. ; Soroff & Savary). Vingt patients atteints d'ulcères dermiques traités avec un agent enzmatique, par rapport aux témoins placebo, ont montré une diminution significative du pus, de l'odeur, de la nécrose et de l'inflammation (Varma, Bugatch et German, 1973). Il y avait une réduction relative de la taille de la plaie atteignant presque la signification (p<0,07) pour les patients souffrant d'ulcères dermiques également.

Bien qu'un agent enzymatique n'ait pas de prétendues propriétés antibiotiques, une réduction rapide de la charge bactérienne dans les plaies a été démontrée dans des modèles animaux (Payne, Salas, Ko, Naidu, Donate, Wright et al., 2008). La charge bactérienne a diminué rapidement dans les brûlures d'ébouillantage pour atteindre un équilibre bactérien pour 15 rats avec des plaies infectées par E-coli par rapport aux témoins traités avec une solution saline à <105 unités formant colonie/gramme de tissu (p < 0,05).

Des études antérieures ont suggéré que les variables exploratoires recueillies sont associées à des temps de guérison plus courts et à des taux d'infection plus faibles. La question de savoir si ces différences sont réellement dues à un autre facteur médiateur / modérateur (concentrations d'enzymes ou d'hormones spécifiques au sexe, interaction génique, métabolisme, etc.) et non aux variables exploratoires n'est pas claire et n'est pas établie empiriquement. Une future étude plus vaste explorera, espérons-le, plus en détail ces relations. Cependant, pour justifier les enquêtes plus détaillées, il faudra montrer les différences au niveau le plus grossier. Malheureusement, à ce jour, aucune recherche n'a examiné les avantages potentiels de l'utilisation de la collagénase chez les patients souffrant de brûlures au visage. En conséquence, les objectifs de cette étude sont de :

1. Montrer l'avantage (par exemple, une diminution du temps jusqu'à ce que le lit de granulation soit bien établi, un temps plus court jusqu'à la fermeture de la plaie) qu'un agent enzymatique réalise dans les brûlures faciales d'épaisseur partielle par rapport à un agent antibactérien commun ;
2. Étudier les interrelations entre les variables démographiques, le traitement, la douleur, l'anxiété et les démangeaisons ;
3. Explorer si le temps nécessaire à l'établissement du lit de granulation peut être prédit à partir du traitement ; lors de l'ajustement des variables démographiques, des niveaux de douleur, d'anxiété et de démangeaisons.
4. Examinez les cicatrices à long terme et l'expérience sociale des personnes souffrant de brûlures au visage.

Conception : Une conception d'étude prospective et expérimentale dans laquelle chaque individu sera son propre témoin apparié.

Méthodes

Procédure. Dans les 24 heures suivant l'admission à l'unité des grands brûlés, les patients ou leurs conjoints ou tuteurs seront interrogés sur leur participation à l'étude. Après l'accord du patient et la signature du formulaire de consentement éclairé approuvé par le comité d'examen institutionnel, l'autorisation de recherche HIPAA, un formulaire d'informations démographiques sera rempli et les résultats de la culture de la plaie obtenus (si commandés).

Les patients seront randomisés pour recevoir de la bacitracine ou de la collagénase sur le côté droit du visage (onguent un). La pommade deux sera appliquée sur le côté gauche du visage. Le traitement des brûlures partielles du visage sera effectué par les infirmières de l'unité des brûlés selon le protocole de l'unité des brûlés. Par conséquent, chaque personne servira de son propre contrôle apparié, réduisant ainsi la taille de l'échantillon nécessaire pour atteindre une puissance suffisante pour l'étude en réduisant la déviance entre les cas et le contrôle (c'est-à-dire l'âge, la douleur, les démangeaisons, la taille de la brûlure et les cicatrices). De plus, ce type de plan d'étude nous permettra d'obtenir des résultats valides et fiables avec moins d'individus. Il s'agit d'une conception d'étude typique pour des études similaires sur les pommades et les gouttes ophtalmiques. L'arête du nez servira de guide pour diviser le visage en deux dans le sens de la longueur. La plaie sera nettoyée et pansée deux fois par jour. Le traitement se poursuivra jusqu'à ce que le lit de granulation soit bien établi. Des évaluations quotidiennes de la douleur, de l'anxiété et des démangeaisons seront obtenues à chaque changement de pansement matinal. Des photographies numériques uniquement de la brûlure faciale seront prises chaque semaine et lors de la première visite ambulatoire.

La confidentialité des patients sera préservée en attribuant aux participants un numéro d'identification d'étude aléatoire et unique qui ne peut être lié directement à aucun individu. Ce nombre aléatoire sera utilisé dans tous les ensembles de données de l'étude pour la gestion et l'analyse des données. Les formulaires de consentement éclairé signés (approuvés) seront conservés dans un dossier verrouillé dans le bureau de l'investigateur principal. Les ensembles de données de recherche seront stockés sur un lecteur informatique sécurisé de l'université.

Les photographies numériques seront identifiées par le numéro du patient. Ces photographies seront évaluées par des experts en brûlures recrutés à partir d'une publication sur le site Web de l'American Burn Association (par ex. infirmiers et/ou kinésithérapeutes certifiés en soin des plaies avec un minimum de 5 ans d'expérience). Les dossiers des patients seront également évalués chaque semaine pour déterminer si un patient à l'étude a une plaie ou une infection du sang confirmée par une culture de laboratoire positive. Les patients avec des cultures positives confirmées seront retirés de l'étude. Les scores de douleur, d'anxiété et de démangeaison du patient seront obtenus et enregistrés par les infirmières qui s'occupent des patients de l'unité des grands brûlés.

L'évaluation de la cicatrisation sera obtenue lors de la première visite ambulatoire par le fournisseur de soins de santé et le patient. Pour les suivis de trois et six mois, tous les efforts seront faits pour que le fournisseur de soins de santé et les évaluations du patient soient évalués, cependant, il n'est pas toujours possible de faire revenir le patient à l'hôpital (p. manque de travail) de sorte que l'évaluation du patient sera obtenue par téléphone. L'évaluation de l'expérience sociale sera obtenue en remplissant les deux instruments et des questions ouvertes soit en personne, soit par un entretien téléphonique lors de la première visite ambulatoire, à trois et six mois après la blessure.

Instrumentation

Douleur et anxiété. Un analgésique et une thérapie contre l'anxiété prescrits par le médecin seront fournis à la demande du patient avant chaque changement de pansement. A chaque changement de pansement matinal, les patients évalueront leur perception de la douleur et de l'anxiété, séparément, avec une échelle visuelle analogique à 10 points (où 1 = pas de douleur, ou anxiété et 10 = le plus possible) à trois moments. Ces temps seront : avant le nettoyage et le débridement, à la fin du changement de pansement et 30 minutes après le traitement. L'échelle d'agitation et de sédation de Richmond (RASS) sera utilisée avec les patients non verbaux.

Échelle d'agitation et de sédation de Richmond (RASS). Fiabilité inter-évaluateurs dans 290 observations appariées par des infirmières, les résultats des deux RASS ont démontré une excellente fiabilité inter-évaluateurs (kappa pondéré, 0,91 et 0,94, respectivement) (Ely, Truman, Shintani, et al., 2003). La validité du critère a été testée sur 411 observations appariées chez les 96 premiers patients de la cohorte de validation, chez lesquels le RAS a montré des différences significatives entre les niveaux de conscience (P<.001 pour tous) et des fluctuations correctement identifiées chez les patients au fil du temps (P<. 001). La validité apparente a été démontrée par une enquête auprès de 26 infirmières en soins intensifs, dont les résultats ont montré que 92 % étaient d'accord ou fortement d'accord avec le système de notation RASS, et 81 % étaient d'accord ou fortement d'accord que l'instrument fournissait un consensus pour l'administration ciblée de médicaments. .

Démanger. Un traitement contre les démangeaisons prescrit par un médecin (par exemple, Benadryl, Atarax ou Claritin) sera fourni à la demande du patient avant chaque changement de pansement. A chaque changement de pansement matinal, les patients évalueront leur perception des démangeaisons avec une échelle visuelle analogique en 10 points (où 1 = pas de démangeaison et 10 = le plus possible), à ​​trois moments. Ces temps seront : avant le nettoyage et le débridement, à la fin du changement de pansement et 30 minutes après le traitement.

Cicatrices. La cicatrisation sera mesurée par deux instruments [l'échelle d'évaluation des cicatrices du patient et de l'observateur (POSAS)] développés par Draaijers, Tempelman, Botman, et al. (2004) et testé par Van de kar, Corion, Smeulders, et al. (2005. Ces deux instruments, l'un pour le fournisseur de soins de santé et l'autre pour le patient, reconnaissent la nécessité d'une évaluation des cicatrices à la fois par le professionnel et par le patient, tandis que l'échelle des cicatrices de Vancouver (VSS) évalue uniquement la gravité des cicatrices du point de vue du professionnel. . Bien que le VSS ait été accepté et utilisé comme outil d'évaluation des cicatrices, il n'y a aucune preuve suggérant qu'il s'agit de la mesure « de référence » des cicatrices de brûlures, et en outre, il n'inclut pas la perception du patient de ses cicatrices.

Le POSAS comporte des éléments évaluant la vascularisation, la pigmentation, l'épaisseur, le relief et la souplesse, notés sur une échelle numérique de 10 points, avec une peau normale et la pire cicatrice utilisées comme étiquettes de fin. Les éléments de l'échelle du patient correspondent directement aux thèses, à l'exception de la couleur de la cicatrice. Les patients sont invités à évaluer leurs démangeaisons et leurs douleurs cicatricielles. Une échelle numérique en dix points est utilisée (1=aucune plainte/peau normale, 10=pire imaginable/très différent). Les éléments individuels sont additionnés avec des scores plus élevés représentant des cicatrices plus pauvres et des scores plus faibles représentant des cicatrices plus proches de la peau normale. Les deux échelles ont montré une cohérence interne acceptable (alpha de Cronbach 0,76 (patient) et 0,69 (observateur). La fiabilité test-retest de l'échelle patient n'a pas été évaluée dans les cicatrices de brûlures.

Expérience sociale. Il est proposé que les brûlures d'épaisseur partielle des deux côtés du visage entraînent une apparence non normale qui peut entraîner un comportement stigmatisant et déshumanisant envers ces survivants de brûlures (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor et Thombs, 2006 ; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs et Fauerbach, 2010). Les deux instruments suivants évalueront l'expérience sociale.

L'expérience sociale sera mesurée par deux instruments : le Perceived Stigmatization Questionnaire (PSQ) et le Social Comfort Questionnaire (SCQ) (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor, et Thombs, 2006 ; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs, et Fauerbach, 2010). Les deux instruments ont été développés et testés pour être utilisés avec une population de survivants de brûlures. Le PQS est une échelle de 21 items où chaque item est mesuré sur une échelle de Likert à 5 points (jamais, presque jamais, parfois, souvent, toujours). Trois facteurs ont été chargés : absence de comportement amical, comportement confus et vedette, et comportement hostile. Les scores sont calculés en additionnant les éléments et en divisant par 21. Des scores plus élevés indiquent des niveaux de comportements stigmatisants perçus.

Le SCQ est une échelle à huit items et à un facteur. Chaque item est également mesuré sur une échelle de Likert à 5 points (jamais, presque jamais, parfois, souvent, toujours). Le score final est la moyenne des items ; des scores plus élevés indiquent un confort social plus élevé.

Questions ouvertes : Plusieurs questions ouvertes seront incluses pour permettre aux participants de décrire des exemples de la façon dont leur expérience sociale a changé après la brûlure faciale. On espère que ces réponses clarifieront davantage les deux conclusions de l'instrument