Sammenligning av sårsengsetablering i ansiktsbrann

Rask sårheling ved brannskader fremmer lukking av sår, og reduserer mulighetene for infeksjon og arrdannelse (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995; Soroff & Sasvary, 1994); fører også til kortere oppholdstid (LOS). Redusert LOS på sykehuset støttet av rask sårlukking gjør det lettere å komme tilbake til hjemmet og arbeidsmiljø bør føre til en reduksjon i kostnadene forbundet med sykehusinnleggelse. I tillegg, for pasienter med forbrenninger i ansiktet, kan rask etablering av granuleringsseng redusere tilknyttede utseendeendringer.

Bruk av et enzymatisk middel er blitt beskrevet i bare tre studier (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995; Soroff & Sasvary, 1994; Varma, Bugach, & German 1973). Behandling med et enzymatisk middel resulterte i kortere tid til å oppnå en ren sårseng og betydelig raskere sårtilheling sammenlignet med kontroller eller andre midler for 94 pasienter med ikke-ansikts, delvis tykke brannskader (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al.; Soroff og Sasvary). Tjue pasienter med dermale sår behandlet med et enzmatisk middel, sammenlignet med placebokontroller, viste signifikant redusert puss, lukt, nekrose og betennelse (Varma, Bugatch, & German, 1973). Det var en relativ reduksjon i sårstørrelse som nesten nådde signifikans (p<0,07) også for pasienter med dermale sår.

Selv om et enzymatisk middel er uten påståtte antibiotiske egenskaper, har en rask reduksjon i bakteriell belastning i sår blitt vist i dyremodeller (Payne, Salas, Ko, Naidu, Donate, Wright et al., 2008). Bakteriebyrden avtok raskt i skåldebrannsår for å oppnå en bakteriebalanse for 15 rotter med E-coli-infiserte sår sammenlignet med saltvannsbehandlede kontroller til <105 kolonidannende enheter/gram vev (p < 0,05).

Tidligere studier har antydet at de utforskende variablene som samles inn er assosiert med kortere helbredelsestider og lavere infeksjonsrater. Hvorvidt disse forskjellene faktisk skyldes en annen medierende/modererende faktor (kjønnsspesifikke enzym- eller hormonkonsentrasjoner, geninteraksjon, metabolisme, etc) og ikke de utforskende variablene er uklart og ikke empirisk etablert. En fremtidig, større studie vil forhåpentligvis utforske disse sammenhengene mer fullstendig. For å rettferdiggjøre de mer detaljerte undersøkelsene vil det imidlertid kreves å vise forskjeller på det mer grove nivået. Dessverre har det til dags dato ikke vært forskning som har undersøkt de potensielle fordelene ved å bruke kollagenase hos pasienter med brannskader i ansiktet. Som et resultat er målene med denne studien å:

1. Vis fordelen (f.eks. redusert tid til granuleringsleiet er veletablert, kortere tid til sårlukking) et enzymatisk middel oppnår ved ansiktsforbrenning med delvis tykkelse sammenlignet med et vanlig antibakterielt middel;
2. Undersøke innbyrdes sammenhenger mellom demografiske variabler, behandling, smerte, angst og kløe;
3. Utforsk om tid til granuleringssengetablering kan forutsies ut fra behandling; når du justerer for demografiske variabler, smerte, angst og kløenivåer.
4. Undersøk den langsiktige arrdannelsen og sosiale opplevelsen til personer med ansiktsforbrenning.

Design: Et prospektivt, eksperimentelt studiedesign der hver enkelt vil være sin egen matchede kontroll.

Metoder

Fremgangsmåte. Innen 24 timer etter innleggelse av brannskadeenhet vil pasienter eller deres ektefeller eller foresatte bli spurt om deltakelse i studien. Etter pasientens avtale og signering av det institusjonelle vurderingsstyret godkjente informerte samtykkeskjema, HIPAA Research Authorization, vil et demografisk informasjonsskjema fylles ut og sårkulturresultater oppnås (hvis bestilt).

Pasientene vil bli randomisert til å motta enten bacitracin eller kollagenase til høyre side av ansiktet (salve en). Salve to vil bli brukt på venstre side av ansiktet. Behandling av ansiktsforbrenningene i partiell tykkelse vil bli utført av sykepleierne på brannskadeenheten i henhold til brannskadeenhetens protokoll. Derfor vil hver person tjene som sin egen matchede kontroll, og dermed redusere prøvestørrelsen som kreves for å oppnå tilstrekkelig kraft for studien ved å redusere avviket mellom tilfeller og kontroll (dvs. alder, smerte, kløe, størrelse på forbrenning og arrdannelse). Denne typen studiedesign vil også tillate oss å oppnå gyldige, pålitelige resultater med færre individer. Dette er et typisk studiedesign for lignende studier av salve og øyedråper. Neseryggen vil bli brukt som en guide for å dele ansiktet i to på langs. Såret vil bli renset og kledd to ganger daglig. Behandlingen vil fortsette til granuleringsleiet er godt etablert. Daglige vurderinger av smerte, angst og kløe vil bli innhentet ved hvert morgenbandasjeskift. Digitale bilder av bare ansiktsforbrenningen vil bli tatt ukentlig og ved første polikliniske besøk.

Pasientens konfidensialitet vil bli opprettholdt ved å tildele deltakerne et tilfeldig, unikt studieidentifikasjonsnummer som ikke kan knyttes direkte til noen individ. Dette tilfeldige tallet vil bli brukt i alle studiedatasett for datahåndtering og dataanalyse. Signerte (godkjente) informerte samtykkeskjemaer vil bli oppbevart i en låst fil på hovedetterforskerens kontor. Forskningsdatasettene vil bli lagret på en universitetssikret datamaskinstasjon.

Digitale bilder vil bli identifisert med pasientnummer. Disse fotografiene vil bli vurdert av brannsåreksperter rekruttert fra et innlegg på nettstedet til American Burn Association (f. sykepleiere og/eller fysioterapeuter sertifisert i sårbehandling med minimum 5 års erfaring). Pasientenes journaler vil også bli vurdert ukentlig med hensyn til om noen pasient i studien har et sår eller blodinfeksjon bekreftet av en positiv laboratoriekultur. Pasienter med bekreftede positive kulturer vil bli utelatt fra studien. Pasientscore, angst og kløe vil bli innhentet og registrert av sykepleierne som tar seg av pasienter på brannskadeenheten.

Vurdering av arrdannelse vil bli innhentet ved første polikliniske besøk av både helsepersonell og pasient. For tre og seks måneders oppfølginger vil det bli gjort alt for å få både helsepersonell og pasientvurderinger, men det er ikke alltid mulig å få pasienten tilbake til sykehuset (f.eks. kostnader forbundet med reise og manglende arbeid) slik at pasientens vurdering innhentes via telefon. Vurdering av den sosiale opplevelsen vil bli oppnådd ved å fylle ut de to instrumentene og åpne spørsmål enten personlig eller gjennom et telefonintervju ved første polikliniske besøk, tre og seks måneder etter skade.

Instrumentering

Smerte og angst. Lege bestilt smertestillende og angstbehandling vil bli gitt per pasientforespørsel før hvert bandasjeskift. Ved hvert morgenbandasjeskift vil pasientene vurdere sin oppfatning av smerte og angst, separat, med en 10-punkts visuell analog skala (hvor 1 = ingen smerte, eller angst og 10 = mest mulig) på tre tidspunkter. Disse tidene vil være: før rensing og debridering, ved fullført bandasjeskift og 30 minutter etter behandling. Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) vil bli brukt med ikke-verbale pasienter.

Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS). Inter-rater reliabilitet i 290-parede observasjoner av sykepleiere, resultater fra både RASS viste utmerket inter-rater reliabilitet (vektet kappa, henholdsvis 0,91 og 0,94) (Ely, Truman, Shintani, et al., 2003). Kriterievaliditet ble testet i 411-parede observasjoner i de første 96 pasientene i valideringskohorten, der RAS viste signifikante forskjeller mellom bevissthetsnivåer (P<.001 for alle) og korrekt identifiserte svingninger hos pasienter over tid (P<. 001). Ansiktsvaliditet ble demonstrert via en undersøkelse av 26 kritiske sykepleiere, hvor resultatene viste at 92 % var enig eller helt enig i RASS-scoringsordningen, og 81 % var enig eller helt enig i at instrumentet ga en konsensus for målrettet levering av medisiner .

Klø. Legebestilt kløebehandling (f.eks. Benadryl, Atarax eller Claritin) vil bli gitt per pasientforespørsel før hvert bandasjeskift. Ved hvert morgenbandasjeskift vil pasientene vurdere sin oppfatning av kløe med en 10-punkts visuell analog skala (hvor 1 = ingen kløe og 10 = mest mulig), på tre tidspunkter. Disse tidene vil være: før rensing og debridering, ved fullført bandasjeskift og 30 minutter etter behandling.

Arrdannelse. Arrdannelse vil bli målt med to instrumenter [The Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS)] utviklet av Draaijers, Tempelman, Botman, et al. (2004) og videre testet av Van de kar, Corion, Smeulders, et al. (2005. Disse to instrumentene, ett for helsepersonell og det andre for pasienten, anerkjenner behovet for både fagpersonens og pasientbaserte behov for arrvurdering, mens Vancouver Scar Scale (VSS) kun vurderer alvorlighetsgraden av arr fra fagpersonens synspunkt. . Selv om VSS har blitt akseptert og brukt som et arrvurderingsverktøy, er det ikke bevis som tyder på at det er "gullstandard"-målet for arrdannelse for brannskader, og i tillegg inkluderer det ikke pasientens oppfatning av arrdannelsen.

POSAS har elementer som vurderer vaskularitet, pigmentering, tykkelse, avlastning og smidighet, vurdert på en 10-punkts numerisk skala, med normal hud og verste arr brukt som sluttetiketter. Elementer på pasientskalaen samsvarer direkte med teser bortsett fra arrfarge. Pasientene blir bedt om å vurdere kløe og arrsmerter. Det brukes en tipunkts numerisk skala (1=ingen plager/normal hud, 10=verst tenkelig/svært forskjellig). Individuelle elementer summeres med høyere skår som representerer dårligere arr og lavere skår som representerer arr nærmere normal hud. Begge skalaene viste akseptabel intern konsistens (Cronbachs alfa 0,76 (pasient) og 0,69 (observatør). Test-retest reliabiliteten til pasientskalaen har ikke blitt evaluert i brannsår.

Sosial erfaring. Det foreslås at brannskader med delvis tykkelse på begge sider av ansiktet resulterer i et ikke-normalt utseende som kan forårsake stigmatiserende og dehumaniserende atferd rettet mot disse brannskadene (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor og Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs og Fauerbach, 2010). De følgende to instrumentene vil vurdere den sosiale opplevelsen.

Den sosiale opplevelsen vil bli målt med to instrumenter: Perceived Stigmatization Questionnaire (PSQ) og Social Comfort Questionnaire (SCQ) (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor og Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs og Fauerbach, 2010). Begge instrumentene ble utviklet og testet for bruk med en populasjon av overlevende brannskader. PQS er en skala med 21 elementer der hvert element måles på en 5-punkts Likert-skala (aldri, nesten aldri, noen ganger, ofte, alltid). Tre faktorer ble lastet: fravær av vennlig oppførsel, forvirret oppførsel og hovedrollen, og fiendtlig oppførsel. Poeng beregnes ved å summere elementer og dele på 21. Høyere skårer indikerer nivåer av opplevd stigmatiserende atferd.

SCQ er en åtte element, en faktor skala. Hvert element måles også på en 5-punkts Likert-skala (aldri, nesten aldri, noen ganger, ofte, alltid). Den endelige poengsummen er gjennomsnittet av elementer; høyere score indikerer høyere sosial komfort.

Åpne spørsmål: Flere åpne spørsmål vil bli inkludert for å la deltakerne beskrive tilfeller av hvordan deres sosiale opplevelse endret seg etter brannskaden i ansiktet. Det er å håpe at disse svarene vil ytterligere klargjøre de to instrumentfunnene