Jämförelse av sårbäddsetablering vid ansiktsbrännskador

Snabb sårläkning vid brännskador främjar sårtillslutningen och minskar möjligheterna för infektion och ärrbildning (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995; Soroff & Sasvary, 1994); leder också till en kortare vistelsetid (LOS). Minskad LOS på sjukhuset med stöd av snabb stängning av sår underlättar återinträde i hemmet och arbetsmiljöer bör leda till en minskning av kostnaderna i samband med sjukhusvistelse. Dessutom, för patienter med brännskador i ansiktet, kan snabb etablering av granuleringsbädd minska associerade utseendeförändringar.

Användning av ett enzymatiskt medel har beskrivits i endast tre studier (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995; Soroff & Sasvary, 1994; Varma, Bugatch, & German 1973). Behandling med ett enzymmedel resulterade i kortare tid för att uppnå en ren sårbädd och betydligt snabbare sårläkning jämfört med kontroller eller andra medel för 94 patienter med icke-ansiktsliga brännskador med partiell tjocklek (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al.; Soroff & Sasvary). Tjugo patienter med dermala sår som behandlats med ett enzmatiskt medel, jämfört med placebokontroller, visade signifikant minskad pus, lukt, nekros och inflammation (Varma, Bugatch, & German, 1973). Det fanns en relativ minskning av sårstorlek som nästan nådde signifikans (p<0,07) även för de patienter med dermala sår.

Även om ett enzymmedel saknar påstådda antibiotiska egenskaper, har en snabb minskning av bakteriell börda i sår visats i djurmodeller (Payne, Salas, Ko, Naidu, Donate, Wright et al., 2008). Bakteriebördan minskade snabbt i skållningssår för att uppnå en bakteriebalans för 15 råttor med E-coli-infekterade sår jämfört med saltlösningsbehandlade kontroller till <105 kolonibildande enheter/gram vävnad (p < 0,05).

Tidigare studier har föreslagit att de utforskande variablerna som samlas in är associerade med kortare läkningstider och lägre infektionsfrekvens. Huruvida dessa skillnader faktiskt beror på någon annan medierande/modererande faktor (könsspecifika enzym- eller hormonkoncentrationer, geninteraktion, metabolism, etc) och inte de utforskande variablerna är oklart och inte empiriskt fastställt. En framtida, större studie kommer förhoppningsvis att mer fullständigt utforska dessa samband. För att motivera de mer detaljerade undersökningarna krävs dock att man visar skillnader på den mer grova nivån. Tyvärr har det hittills inte gjorts någon forskning som undersökt de potentiella fördelarna med att använda kollagenas hos patienter med ansiktsbrännskador. Som ett resultat är syftet med denna studie att:

1. Visa fördelen (t.ex. minskad tid tills granuleringsbädden är väl etablerad, kortare tid tills sårtillslutning) ett enzymmedel uppnår i ansiktsbrännskador av partiell tjocklek jämfört med ett vanligt antibakteriellt medel;
2. Undersöka sambanden mellan demografiska variabler, behandling, smärta, ångest och klåda;
3. Undersök om tiden till granuleringsbädd kan förutsägas från behandling; när man justerar för demografiska variabler, smärta, ångest och nivåer av klåda.
4. Undersök den långvariga ärrbildningen och den sociala upplevelsen hos personer med brännskador i ansiktet.

Design: En prospektiv, experimentell studiedesign där varje individ kommer att vara sin egen matchade kontroll.

Metoder

Procedur. Inom 24 timmar efter intagningen av brännskadeenheten kommer patienter eller deras makar eller vårdnadshavare att tillfrågas om deltagande i studien. Efter patientöverenskommelse och undertecknande av den institutionella granskningsnämndens godkända formulär för informerat samtycke, HIPAA Research Authorization, kommer ett formulär för demografisk information att fyllas i och sårodlingsresultat erhållas (om det beställs).

Patienterna kommer att randomiseras till att få antingen bacitracin eller kollagenas till höger sida av ansiktet (salva ett). Salva två kommer att appliceras på vänster sida av ansiktet. Behandling av brännskador i ansiktet med partiell tjocklek kommer att utföras av sjuksköterskorna på brännskadanheten enligt brännskadaenhetens protokoll. Därför kommer varje person att fungera som sin egen matchade kontroll, vilket minskar provstorleken som krävs för att uppnå tillräcklig kraft för studien genom att minska avvikelsen mellan fall och kontroll (d.v.s. ålder, smärta, klåda, storlek på brännskada och ärrbildning). Dessutom kommer denna typ av studiedesign att göra det möjligt för oss att uppnå giltiga, tillförlitliga resultat med färre individer. Detta är en typisk studiedesign för liknande studier av salva och ögondroppar. Näsryggen kommer att användas som en guide för att dela ansiktet på mitten på längden. Såret kommer att rengöras och kläs två gånger dagligen. Behandlingen kommer att fortsätta tills granuleringsbädden är väl etablerad. Dagliga bedömningar av smärta, ångest och klåda kommer att erhållas vid varje morgonförbandsbyte. Digitala fotografier av enbart ansiktsbrännan kommer att tas varje vecka och vid det första polikliniska besöket.

Patientsekretessen kommer att upprätthållas genom att tilldela deltagarna ett slumpmässigt, unikt studieidentifikationsnummer som inte kan kopplas direkt till någon individ. Detta slumpmässiga nummer kommer att användas i alla studiedatauppsättningar för datahantering och dataanalys. Undertecknade (godkända) informerade samtyckesformulär kommer att förvaras i en låst fil på huvudutredarens kontor. Forskningsdatauppsättningarna kommer att lagras på en universitetssäkrad datorenhet.

Digitala fotografier kommer att identifieras med patientnummer. Dessa fotografier kommer att betygsättas av experter på brännsår som rekryterats från ett inlägg på American Burn Associations webbplats (t.ex. sjuksköterskor och/eller sjukgymnaster certifierade inom sårvård med minst 5 års erfarenhet). Patienternas journaler kommer också att bedömas varje vecka om huruvida någon patient i studien har en sår- eller blodinfektion bekräftad av en positiv laboratorieodling. De patienter med bekräftade positiva odlingar kommer att uteslutas från studien. Patientsmärta, ångest och kliande poäng kommer att erhållas och registreras av sjuksköterskorna som tar hand om patienterna på brännskadaenheten.

Bedömning av ärrbildning kommer att erhållas vid det första polikliniska besöket av både vårdgivaren och patienten. Under tre och sex månaders uppföljningar kommer alla ansträngningar att göras för att få både vårdgivaren och patienten att bedöma, men det kanske inte alltid är möjligt att få patienten tillbaka till sjukhuset (t.ex. kostnader i samband med resor och saknar arbete) så att patientens bedömning erhålls via telefon. Bedömning av den sociala upplevelsen kommer att erhållas genom att fylla i de två instrumenten och öppna frågor antingen personligen eller genom en telefonintervju vid det första polikliniska besöket, tre och sex månader efter skadan.

Instrumentation

Smärta och ångest. Läkarbeställd smärtstillande och ångestterapi kommer att tillhandahållas per patientförfrågan före varje förbandsbyte. Vid varje morgonförbandsbyte kommer patienterna att bedöma sin uppfattning om smärta och ångest, separat, med en 10-punkts visuell analog skala (där 1 = ingen smärta eller ångest och 10 = mest möjligt) vid tre tidpunkter. Dessa tider kommer att vara: före rengöring och debridering, vid slutfört förbandsbyte och 30 minuter efter behandlingen. Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) kommer att användas med icke-verbala patienter.

Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS). Interbedömartillförlitlighet i 290-parade observationer av sjuksköterskor, resultat från båda RASS visade utmärkt interbedömartillförlitlighet (vägd kappa, 0,91 respektive 0,94) (Ely, Truman, Shintani, et al., 2003). Kriteriets validitet testades i 411-parade observationer i de första 96 patienterna i valideringskohorten, där RAS visade signifikanta skillnader mellan medvetandenivåer (P<.001 för alla) och korrekt identifierade fluktuationer inom patienter över tid (P<. 001). Ansiktsvaliditet visades via en undersökning av 26 intensivvårdssköterskor, där resultaten visade att 92 % instämde eller instämde starkt i RASS-poängschemat, och 81 % instämde eller instämde starkt i att instrumentet gav en konsensus för målinriktad leverans av mediciner .

Klia. Läkarbeställd klådabehandling (t.ex. Benadryl, Atarax eller Claritin) kommer att tillhandahållas per patientbegäran före varje förbandsbyte. Vid varje morgonförbandsbyte kommer patienterna att bedöma sin uppfattning om klåda med en 10-punkts visuell analog skala (där 1 = ingen klåda och 10 = mest möjligt), vid tre tidpunkter. Dessa tider kommer att vara: före rengöring och debridering, vid slutfört förbandsbyte och 30 minuter efter behandlingen.

Ärrbildning. Ärrbildning kommer att mätas med två instrument [The Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS)] utvecklade av Draaijers, Tempelman, Botman, et al. (2004) och ytterligare testade av Van de kar, Corion, Smeulders, et al. (2005. Dessa två instrument, ett för vårdgivaren och det andra för patienten, erkänner behovet av både professionella och patientbaserade behov av ärrbedömning, medan Vancouver Scar Scale (VSS) endast bedömer ärrs svårighetsgrad ur den professionellas synvinkel . Även om VSS har accepterats och använts som ett ärrbedömningsverktyg, finns det inga bevis som tyder på att det är "guldstandard"-måttet på brännskador ärrbildning, och dessutom inkluderar det inte patientens uppfattning om deras ärrbildning.

POSAS har föremål som bedömer vaskularitet, pigmentering, tjocklek, lättnad och böjlighet, betygsatt på en 10-gradig numerisk skala, med normal hud och värsta ärr som slutetiketter. Punkter på patientskalan motsvarar direkt teserna förutom ärrfärgen. Patienterna uppmanas att bedöma sin klåda och ärrsmärta. En tiogradig numerisk skala används (1=inga besvär/normal hud, 10=värsta tänkbara/mycket annorlunda). Enskilda poster summeras med högre poäng som representerar sämre ärr och lägre poäng som representerar ärr närmare normal hud. Båda skalorna visade acceptabel intern konsistens (Cronbachs alfa 0,76 (patient) och 0,69 (observatör). Tillförlitligheten för test-omtestning av patientskalan har inte utvärderats i brännskador.

Social erfarenhet. Det föreslås att brännskador med partiell tjocklek på båda sidor av ansiktet resulterar i ett icke-normalt utseende som kan orsaka stigmatiserande och dehumaniserande beteende riktat mot dessa brännskador (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor och Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs och Fauerbach, 2010). Följande två instrument kommer att bedöma den sociala upplevelsen.

Den sociala upplevelsen kommer att mätas med två instrument: Perceived Stigmatization Questionnaire (PSQ) och Social Comfort Questionnaire (SCQ) (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor och Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs och Fauerbach, 2010). Båda instrumenten utvecklades och testades för användning med en population av överlevande brännskador. PQS är en 21-punktsskala där varje objekt mäts på en 5-punkts Likert-skala (aldrig, nästan aldrig, ibland, ofta, alltid). Tre faktorer laddades: frånvaro av vänligt beteende, förvirrat beteende och huvudroll, och fientligt beteende. Poängen beräknas genom att summera poster och dividera med 21. Högre poäng indikerar nivåer av upplevda stigmatiserande beteenden.

SCQ är en åtta objekt, en faktor skala. Varje objekt mäts också på en 5-gradig Likert-skala (aldrig, nästan aldrig, ibland, ofta, alltid). Slutpoängen är genomsnittet av objekt; högre poäng indikerar högre social komfort.

Öppna frågor: Flera öppna frågor kommer att inkluderas för att låta deltagarna beskriva exempel på hur deras sociala upplevelse förändrades efter brännskadan i ansiktet. Förhoppningen är att dessa svar ytterligare kommer att förtydliga de två instrumentens resultat