Vergleich der Wundbetteinrichtung bei Gesichtsverbrennungen

Eine schnelle Wundheilung bei Brandverletzungen fördert den Wundverschluss und verringert die Möglichkeiten für Infektionen und Narbenbildung (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995; Soroff & Sasvary, 1994); was auch zu einer kürzeren Aufenthaltsdauer (LOS) führt. Verringerte LOS im Krankenhaus, unterstützt durch einen schnellen Wundverschluss, erleichtert den Wiedereintritt in die häusliche und Arbeitsumgebung und sollte zu einer Reduzierung der mit Krankenhausaufenthalten verbundenen Kosten führen. Darüber hinaus kann bei Patienten mit Gesichtsverbrennungen eine schnelle Bildung des Granulationsbetts die damit verbundenen Veränderungen des Aussehens verringern.

Die Verwendung eines enzymatischen Mittels wurde nur in drei Studien beschrieben (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995; Soroff & Sasvary, 1994; Varma, Bugatch, & German 1973). Die Behandlung mit einem enzymatischen Mittel führte zu einer kürzeren Zeit bis zum Erreichen eines sauberen Wundbetts und einer signifikant schnelleren Wundheilung im Vergleich zu Kontrollen oder anderen Mitteln bei 94 Patienten mit nicht-fazialen Verbrennungen zweiten Grades (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al.; Soroff & Sasvary). Zwanzig Patienten mit Hautgeschwüren, die mit einem enzmatischen Mittel behandelt wurden, zeigten im Vergleich zu Placebo-Kontrollen signifikant weniger Eiter, Geruch, Nekrose und Entzündung (Varma, Bugatch & German, 1973). Auch bei den Patienten mit Hautgeschwüren gab es eine relative Verringerung der Wundgröße, die fast eine Signifikanz erreichte (p < 0,07).

Obwohl ein enzymatischer Wirkstoff keine angeblichen antibiotischen Eigenschaften hat, wurde in Tiermodellen eine rasche Verringerung der bakteriellen Belastung in Wunden gezeigt (Payne, Salas, Ko, Naidu, Donate, Wright et al., 2008). Die bakterielle Belastung nahm in Verbrennungswunden schnell ab, um ein bakterielles Gleichgewicht für 15 Ratten mit E-coli-infizierten Wunden im Vergleich zu mit Kochsalzlösung behandelten Kontrollen auf < 105 koloniebildende Einheiten/Gramm Gewebe (p < 0,05) zu erreichen.

Frühere Studien haben gezeigt, dass die gesammelten explorativen Variablen mit kürzeren Heilungszeiten und niedrigeren Infektionsraten verbunden sind. Ob diese Unterschiede tatsächlich auf einen anderen vermittelnden/moderierenden Faktor (geschlechtsspezifische Enzym- oder Hormonkonzentrationen, Geninteraktion, Stoffwechsel usw.) und nicht auf die explorativen Variablen zurückzuführen sind, ist unklar und nicht empirisch belegt. Eine zukünftige, größere Studie wird diese Beziehungen hoffentlich vollständiger untersuchen. Um die detaillierteren Untersuchungen zu rechtfertigen, müssen jedoch Unterschiede auf der gröberen Ebene aufgezeigt werden. Leider gab es bisher keine Forschung, die die potenziellen Vorteile der Verwendung von Kollagenase bei Patienten mit Verbrennungen im Gesicht untersuchte. Daher sind die Ziele dieser Studie:

1. Zeigen Sie den Nutzen (z. B. verkürzte Zeit bis zur Bildung des Granulationsbetts, kürzere Zeit bis zum Wundverschluss), den ein enzymatisches Mittel bei oberflächlichen Gesichtsverbrennungen im Vergleich zu einem herkömmlichen antibakteriellen Mittel erzielt;
2. Untersuchen Sie die Wechselbeziehungen zwischen demografischen Variablen, Behandlung, Schmerz, Angst und Juckreiz;
3. Untersuchen Sie, ob die Zeit bis zur Etablierung des Granulationsbetts anhand der Behandlung vorhergesagt werden kann; bei der Anpassung an demografische Variablen, Schmerz, Angst und Juckreiz.
4. Untersuchen Sie die langfristige Narbenbildung und die soziale Erfahrung von Personen mit Verbrennungen im Gesicht.

Design: Ein prospektives, experimentelles Studiendesign, bei dem jede Person ihre eigene angepasste Kontrolle ist.

Methoden

Verfahren. Innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme in die Verbrennungseinheit werden Patienten oder ihre Ehepartner oder Erziehungsberechtigten zur Teilnahme an der Studie befragt. Nach Zustimmung des Patienten und Unterzeichnung des vom Institution Review Board genehmigten Einverständniserklärungsformulars, der HIPAA-Forschungsautorisierung, wird ein demografisches Informationsformular ausgefüllt und Wundkulturergebnisse erhalten (falls bestellt).

Die Patienten werden randomisiert und erhalten entweder Bacitracin oder Kollagenase auf der rechten Seite des Gesichts (Salbe eins). Salbe zwei wird auf die linke Seite des Gesichts aufgetragen. Die Behandlung der Gesichtsverbrennungen 2. Grades wird von den Pflegekräften auf der Verbrennungseinheit gemäß dem Protokoll der Verbrennungseinheit durchgeführt. Daher dient jede Person als ihre eigene passende Kontrolle, wodurch die Stichprobengröße reduziert wird, die erforderlich ist, um eine ausreichende Aussagekraft für die Studie zu erreichen, indem die Abweichung zwischen Fällen und Kontrolle (d. h. Alter, Schmerz, Juckreiz, Größe der Verbrennung und Narbenbildung) reduziert wird. Außerdem ermöglicht uns diese Art des Studiendesigns, valide und verlässliche Ergebnisse mit weniger Personen zu erzielen. Dies ist ein typisches Studiendesign für ähnliche Salben- und Augentropfenstudien. Der Nasenrücken wird als Führung verwendet, um das Gesicht der Länge nach in zwei Hälften zu teilen. Die Wunde wird zweimal täglich gereinigt und verbunden. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis das Granulationsbett gut aufgebaut ist. Tägliche Bewertungen von Schmerz, Angst und Juckreiz werden bei jedem morgendlichen Verbandswechsel erhoben. Wöchentlich und beim ersten ambulanten Besuch werden digitale Fotos nur der Gesichtsverbrennung gemacht.

Die Vertraulichkeit der Patienten wird gewahrt, indem den Teilnehmern eine zufällige, eindeutige Studienidentifikationsnummer zugewiesen wird, die keiner Person direkt zugeordnet werden kann. Diese Zufallszahl wird in allen Studiendatensätzen für das Datenmanagement und die Datenanalyse verwendet. Unterschriebene (genehmigte) Einverständniserklärungen werden in einer verschlossenen Akte im Büro des Hauptermittlers aufbewahrt. Die Forschungsdatensätze werden auf einem universitätsgesicherten Computerlaufwerk gespeichert.

Digitale Fotos werden anhand der Patientennummer identifiziert. Diese Fotos werden von Experten für Brandwunden bewertet, die aus einem Eintrag auf der Website der American Burn Association rekrutiert werden (z. Krankenschwestern und/oder Physiotherapeuten, die in der Wundversorgung zertifiziert sind und mindestens 5 Jahre Erfahrung haben). Die Patientenakten werden auch wöchentlich dahingehend bewertet, ob ein Patient in der Studie eine Wund- oder Blutinfektion hat, die durch eine positive Laborkultur bestätigt wird. Diese Patienten mit bestätigten positiven Kulturen werden aus der Studie ausgeschlossen. Die Schmerz-, Angst- und Juckreizwerte des Patienten werden von den Krankenschwestern, die sich um die Patienten auf der Verbrennungsstation kümmern, erfasst und aufgezeichnet.

Die Beurteilung der Narbenbildung erfolgt beim ersten ambulanten Besuch sowohl durch den Gesundheitsdienstleister als auch durch den Patienten. Für die drei- und sechsmonatigen Nachuntersuchungen werden alle Anstrengungen unternommen, um sowohl den Gesundheitsdienstleister als auch den Patienten zu beurteilen, es ist jedoch möglicherweise nicht immer möglich, den Patienten ins Krankenhaus zurückzubringen (z fehlende Arbeit), so dass die Einschätzung des Patienten telefonisch eingeholt wird. Die Bewertung der sozialen Erfahrung erfolgt durch Ausfüllen der beiden Instrumente und offener Fragen entweder persönlich oder durch ein Telefoninterview beim ersten ambulanten Besuch drei und sechs Monate nach der Verletzung.

Instrumentierung

Schmerz und Angst. Auf Wunsch des Patienten wird vor jedem Verbandswechsel eine vom Arzt verordnete Analgetika- und Angsttherapie bereitgestellt. Bei jedem morgendlichen Verbandswechsel bewerten die Patienten ihre Wahrnehmung von Schmerz und Angst separat mit einer visuellen 10-Punkte-Analogskala (wobei 1 = keine Schmerzen oder Angst und 10 = höchstmöglich) zu drei Zeitpunkten. Diese Zeiten sind: vor der Reinigung und dem Debridement, nach Abschluss des Verbandswechsels und 30 Minuten nach der Behandlung. Die Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) wird bei nonverbalen Patienten verwendet.

Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS). Interrater-Zuverlässigkeit In 290 Beobachtungspaaren von Pflegekräften zeigten die Ergebnisse beider RASS eine hervorragende Interrater-Zuverlässigkeit (gewichtetes Kappa, 0,91 bzw. 0,94) (Ely, Truman, Shintani, et al., 2003). Die Kriteriumsvalidität wurde in 411 gepaarten Beobachtungen bei den ersten 96 Patienten der Validierungskohorte getestet, bei denen der RAS signifikante Unterschiede zwischen den Bewusstseinsniveaus (P < 0,001 für alle) und korrekt identifizierte Schwankungen innerhalb der Patienten im Laufe der Zeit (P < 0,001) zeigte. 001). Die Face Validität wurde durch eine Umfrage unter 26 Intensivpflegekräften demonstriert. Die Ergebnisse zeigten, dass 92 % dem RASS-Bewertungsschema zustimmten oder stark zustimmten und 81 % zustimmten oder stark zustimmten, dass das Instrument einen Konsens für die zielgerichtete Verabreichung von Medikamenten bietet .

Jucken. Eine vom Arzt verordnete Juckreiztherapie (z. B. Benadryl, Atarax oder Claritin) wird auf Patientenwunsch vor jedem Verbandswechsel bereitgestellt. Bei jedem morgendlichen Verbandswechsel bewerten die Patienten ihre Wahrnehmung von Juckreiz mit einer 10-Punkte-Skala (wobei 1 = kein Juckreiz und 10 = am stärksten möglich) zu drei Zeitpunkten. Diese Zeiten sind: vor der Reinigung und dem Debridement, nach Abschluss des Verbandswechsels und 30 Minuten nach der Behandlung.

Narbenbildung. Die Narbenbildung wird mit zwei Instrumenten [The Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS)] gemessen, die von Draaijers, Tempelman, Botman et al. entwickelt wurden. (2004) und weiter getestet von Van de Kar, Corion, Smeulders, et al. (2005. Diese beiden Instrumente, eines für den Gesundheitsdienstleister und das zweite für den Patienten, erkennen die Notwendigkeit sowohl der professionellen als auch der patientenbasierten Narbenbeurteilung an, während die Vancouver Scar Scale (VSS) nur die Schwere der Narbe aus Sicht des Fachmanns bewertet . Obwohl der VSS als Instrument zur Narbenbewertung akzeptiert und verwendet wurde, gibt es keine Hinweise darauf, dass er der „Goldstandard“ für die Narbenbildung bei Verbrennungen ist, und außerdem beinhaltet er nicht die Wahrnehmung der Narben durch den Patienten.

Der POSAS hat Items zur Bewertung von Vaskularität, Pigmentierung, Dicke, Relief und Geschmeidigkeit, die auf einer numerischen 10-Punkte-Skala bewertet werden, wobei normale Haut und schlimmste Narbe als Endetiketten verwendet werden. Items auf der Patientenskala entsprechen bis auf die Narbenfarbe direkt den Thesen. Die Patienten werden gebeten, ihren Juckreiz und ihre Narbenschmerzen zu bewerten. Es wird eine zehnstufige numerische Skala verwendet (1 = keine Beschwerden / normale Haut, 10 = am schlimmsten vorstellbar / sehr unterschiedlich). Einzelne Items werden summiert, wobei höhere Punktzahlen schlechtere Narben darstellen und niedrigere Punktzahlen Narben darstellen, die der normalen Haut ähnlicher sind. Beide Skalen zeigten eine akzeptable interne Konsistenz (Cronbachs Alpha 0,76 (Patient) und 0,69 (Beobachter). Die Test-Retest-Zuverlässigkeit der Patientenskala wurde bei Brandnarben nicht bewertet.

Soziale Erfahrungen. Es wird vermutet, dass Verbrennungen teilweiser Dicke auf beiden Seiten des Gesichts zu einem nicht normalen Aussehen führen, was zu stigmatisierendem und entmenschlichendem Verhalten gegenüber diesen Überlebenden von Verbrennungen führen kann (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor, and Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Gräber und Fauerbach, 2010). Die folgenden zwei Instrumente werden die soziale Erfahrung bewerten.

Die soziale Erfahrung wird mit zwei Instrumenten gemessen: dem Perceived Stigmatization Questionnaire (PSQ) und dem Social Comfort Questionnaire (SCQ) (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor, and Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs, and Fauerbach, 2010). Beide Instrumente wurden für die Verwendung mit einer Population von Überlebenden von Brandverletzungen entwickelt und getestet. Der PQS ist eine 21-Item-Skala, bei der jedes Item auf einer 5-Punkte-Likert-Skala gemessen wird (nie, fast nie, manchmal, oft, immer). Drei Faktoren wurden geladen: Fehlen von freundlichem Verhalten, verwirrtes Verhalten und Starren und feindseliges Verhalten. Die Punkte werden berechnet, indem die Punkte addiert und durch 21 dividiert werden. Höhere Werte weisen auf wahrgenommene stigmatisierende Verhaltensweisen hin.

Der SCQ ist eine Skala mit acht Items und einem Faktor. Jedes Item wird auch auf einer 5-Punkte-Likert-Skala gemessen (nie, fast nie, manchmal, oft, immer). Die Endnote ist der Durchschnitt der Items; Höhere Werte weisen auf einen höheren sozialen Komfort hin.

Offene Fragen: Es werden mehrere offene Fragen enthalten sein, damit die Teilnehmer Beispiele beschreiben können, wie sich ihre sozialen Erfahrungen nach der Gesichtsbrandverletzung verändert haben. Es ist zu hoffen, dass diese Antworten die Ergebnisse der beiden Instrumente weiter verdeutlichen