Srovnání lůžka rány u popálenin obličeje

Rychlé hojení ran u popálenin urychluje uzavírání rány a snižuje příležitosti pro infekci a zjizvení (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995; Soroff & Sasvary, 1994); také vede ke kratší délce pobytů (LOS). Snížení LOS v nemocnici podpořené rychlým uzávěrem rány usnadňuje návrat do domácího a pracovního prostředí by mělo vést ke snížení nákladů spojených s hospitalizací. Navíc u pacientů s popáleninami obličeje může rychlé vytvoření granulačního lůžka snížit související změny vzhledu.

Použití enzymatického činidla bylo popsáno pouze ve třech studiích (Hansbrough, Achauer, Dawson a kol., 1995; Soroff & Sasvary, 1994; Varma, Bugatch a German 1973). Léčba enzymatickým činidlem vedla ke kratší době k dosažení čistého spodiny rány a významně rychlejšímu hojení rány ve srovnání s kontrolami nebo jinými činidly u 94 pacientů s neobličejovými, částečnými popáleninami (Hansbrough, Achauer, Dawson a kol.; Soroff & Sasvary). Dvacet pacientů s dermálními vředy léčených enzmatickým činidlem ve srovnání s kontrolami s placebem vykazovalo významně snížený výskyt hnisu, zápachu, nekrózy a zánětu (Varma, Bugatch, & German, 1973). U pacientů s dermálními vředy došlo také k relativnímu zmenšení velikosti rány téměř dosahující významnosti (p<0,07).

Ačkoli enzymatické činidlo nemá údajné antibiotické vlastnosti, na zvířecích modelech bylo prokázáno rychlé snížení bakteriální zátěže v ranách (Payne, Salas, Ko, Naidu, Donate, Wright et al., 2008). Bakteriální zátěž rychle klesla u popálenin po opaření, aby se dosáhlo bakteriální rovnováhy u 15 krys s ranami infikovanými E-coli ve srovnání s kontrolami ošetřenými fyziologickým roztokem na <105 jednotek tvořících kolonie/gram tkáně (p < 0,05).

Předchozí studie naznačovaly, že shromažďované explorativní proměnné jsou spojeny s kratší dobou hojení a nižší mírou infekce. Zda jsou tyto rozdíly ve skutečnosti způsobeny nějakým jiným zprostředkujícím/moderujícím faktorem (koncentrace enzymů nebo hormonů specifických pro pohlaví, interakce genů, metabolismus atd.), a nikoli explorativní proměnné, není jasné a není empiricky stanoveno. Budoucí rozsáhlejší studie doufejme tyto vztahy plněji prozkoumá. K odůvodnění podrobnějších šetření však bude nutné ukázat rozdíly na hrubší úrovni. Bohužel do dnešního dne neproběhl žádný výzkum, který by zkoumal potenciální přínosy použití kolagenázy u pacientů s popáleninami obličeje. V důsledku toho jsou cíle této studie:

1. Ukažte přínos (např. zkrácený čas, než se granulační lůžko dobře usadí, kratší čas do uzavření rány), kterého enzymatické činidlo dosahuje u popálenin obličeje v částečné tloušťce ve srovnání s běžným antibakteriálním činidlem;
2. Zkoumejte vzájemné vztahy mezi demografickými proměnnými, léčbou, bolestí, úzkostí a svěděním;
3. Prozkoumat, zda lze z ošetření předvídat dobu do vytvoření granulačního lože; při úpravě podle demografických proměnných, bolesti, úzkosti a svědění.
4. Prozkoumejte dlouhodobé zjizvení a sociální zkušenosti osob s popáleninami obličeje.

Design: Prospektivní, experimentální studie, ve které bude každý jedinec svou vlastní odpovídající kontrolou.

Metody

Postup. Do 24 hodin od přijetí na popáleninovou jednotku budou pacienti nebo jejich manželé nebo opatrovníci požádáni o účast ve studii. Po souhlasu pacienta a podepsání formuláře informovaného souhlasu schváleného institucionální kontrolní komisí, povolení k výzkumu HIPAA, bude vyplněn formulář s demografickými informacemi a budou získány výsledky kultivace rány (pokud je objednáno).

Pacienti budou randomizováni tak, aby dostávali buď bacitracin nebo kolagenázu na pravou stranu obličeje (masť jedna). Mast dvě se aplikuje na levou stranu obličeje. Ošetření částečných popálenin obličeje provedou sestry na popáleninové jednotce podle protokolu popáleninové jednotky. Proto bude každá osoba sloužit jako vlastní odpovídající kontrola, čímž se sníží velikost vzorku potřebná k dosažení dostatečného výkonu pro studii snížením odchylky mezi případy a kontrolou (tj. věk, bolest, svědění, velikost popáleniny a jizvy). Tento typ designu studie nám také umožní dosáhnout platných a spolehlivých výsledků s menším počtem jedinců. Toto je typický design studie pro podobné studie mastí a očních kapek. Hřbet nosu bude použit jako vodítko k rozdělení obličeje na polovinu podélně. Rána bude čištěna a převazována dvakrát denně. Léčba bude pokračovat, dokud nebude granulační lože dobře usazeno. Denní hodnocení bolesti, úzkosti a svědění se získá při každé ranní výměně obvazu. Digitální fotografie pouze popálenin obličeje budou pořizovány týdně a při první ambulantní návštěvě.

Důvěrnost pacienta bude zachována tak, že účastníkům bude přiděleno náhodné, jedinečné identifikační číslo studie, které nelze přímo spojit s žádnou osobou. Toto náhodné číslo bude použito ve všech souborech studijních dat pro správu dat a analýzu dat. Podepsané (schválené) formuláře informovaného souhlasu budou uloženy v uzamčené složce v kanceláři hlavního vyšetřovatele. Soubory výzkumných dat budou uloženy na univerzitním zabezpečeném počítačovém disku.

Digitální fotografie budou identifikovány číslem pacienta. Tyto fotografie budou ohodnoceny odborníky na popáleniny, kteří byli vybráni z příspěvku na webových stránkách American Burn Association (např. sestry a/nebo fyzioterapeuti certifikovaní v péči o rány s minimálně 5letou praxí). Záznamy pacientů budou také týdně vyhodnocovány, zda některý pacient ve studii nemá ránu nebo infekci krve potvrzenou pozitivní laboratorní kultivací. Pacienti s potvrzenými pozitivními kulturami budou ze studie vyřazeni. Zdravotní sestry pečující o pacienty na popáleninové jednotce získají a zaznamenají skóre bolesti, úzkosti a svědění pacienta.

Posouzení zjizvení bude získáno při první ambulantní návštěvě poskytovatele zdravotní péče i pacienta. Během tří a šestiměsíčních následných sledování bude vynaloženo veškeré úsilí, aby poskytovatel zdravotní péče i pacient vyhodnotili, ale nemusí být vždy možné, aby se pacient vrátil do nemocnice (např. náklady spojené s cestováním a chybějící práce), takže posouzení pacienta bude získáno telefonicky. Hodnocení sociální zkušenosti bude dosaženo vyplněním dvou nástrojů a otevřených otázek buď osobně, nebo prostřednictvím telefonického rozhovoru při první ambulantní návštěvě, tři a šest měsíců po úrazu.

Instrumentace

Bolest a úzkost. Lékařem nařízená analgetická a úzkostná terapie bude poskytnuta na žádost pacienta před každou výměnou převazu. Při každé ranní výměně obvazu budou pacienti samostatně hodnotit své vnímání bolesti a úzkosti pomocí 10bodové vizuální analogové škály (kde 1 = žádná bolest nebo úzkost a 10 = největší možná) ve třech časových bodech. Tyto časy budou: před čištěním a debridementem, po dokončení výměny obvazu a 30 minut po ošetření. U neverbálních pacientů se bude používat Richmondova škála agitace a sedace (RASS).

Richmondova stupnice agitace a sedace (RASS). Spolehlivost mezi hodnotiteli ve 290 párových pozorováních sester, výsledky obou RASS prokázaly vynikající spolehlivost mezi hodnotiteli (vážená kappa, 0,91 a 0,94, v tomto pořadí) (Ely, Truman, Shintani, et al., 2003). Validita kritéria byla testována ve 411 párových pozorováních u prvních 96 pacientů validační kohorty, u kterých RAS vykazovala významné rozdíly mezi úrovněmi vědomí (P<,001 pro všechny) a správně identifikovala fluktuace u pacientů v průběhu času (P<. 001). Validita obličeje byla prokázána prostřednictvím průzkumu 26 sester kritické péče, jehož výsledky ukázaly, že 92 % souhlasilo nebo silně souhlasilo s bodovacím schématem RASS a 81 % souhlasilo nebo silně souhlasilo s tím, že nástroj poskytuje konsenzus pro cílené podávání léků. .

Svědění. Léčba svědění nařízená lékařem (např. Benadryl, Atarax nebo Claritin) bude poskytnuta na žádost pacienta před každou výměnou obvazu. Při každé ranní výměně obvazu budou pacienti hodnotit své vnímání svědění pomocí 10bodové vizuální analogové škály (kde 1=žádné svědění a 10=nejvíce možné), ve třech časových bodech. Tyto časy budou: před čištěním a debridementem, po dokončení výměny obvazu a 30 minut po ošetření.

Zjizvení. Zjizvení bude měřeno dvěma přístroji [The Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS)] vyvinutými Draaijersem, Tempelmanem, Botmanem a kol. (2004) a dále testováno Van de karem, Corionem, Smeuldersem a kol. (2005. Tyto dva nástroje, jeden pro poskytovatele zdravotní péče a druhý pro pacienta, uznávají potřebu hodnocení jizev jak pro odborníka, tak pro pacienta, zatímco Vancouver Scar Scale (VSS) hodnotí závažnost jizev pouze z pohledu profesionála. . Ačkoli byl VSS přijat a používán jako nástroj pro hodnocení jizev, neexistují žádné důkazy, které by naznačovaly, že je to „zlatý standard“ měření jizev po popáleninách, a navíc nezahrnuje pacientovo vnímání jejich jizev.

POSAS má položky hodnotící vaskularitu, pigmentaci, tloušťku, reliéf a poddajnost, hodnocené na 10bodové číselné škále, s normální kůží a nejhorší jizvou jako koncové štítky. Položky na stupnici pacienta přímo odpovídají tezím s výjimkou barvy jizvy. Pacienti jsou požádáni, aby ohodnotili své svědění a bolest jizvy. Používá se desetibodová číselná stupnice (1 = žádné potíže / normální pleť, 10 = nejhorší představitelné / velmi odlišné). Jednotlivé položky se sečtou s vyšším skóre představujícím chudší jizvy a nižším skóre představujícím jizvy blíže normální kůži. Obě škály vykazovaly přijatelnou vnitřní konzistenci (Cronbachova alfa 0,76 (pacient) a 0,69 (pozorovatel). Spolehlivost testu a opakovaného testu pacientské škály nebyla u jizev po popáleninách hodnocena.

Sociální zkušenost. Předpokládá se, že částečné popáleniny na obou stranách obličeje mají za následek nenormální vzhled, který může způsobit stigmatizující a dehumanizující chování zaměřené na tyto přeživší popáleniny (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor a Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, hrobky a Fauerbach, 2010). Následující dva nástroje budou posuzovat sociální zkušenost.

Sociální zkušenost bude měřena dvěma nástroji: dotazníkem vnímané stigmatizace (PSQ) a dotazníkem sociálního komfortu (SCQ) (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor a Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs a Fauerbach, 2010). Oba nástroje byly vyvinuty a testovány pro použití u populace přeživších popálenin. PQS je škála s 21 položkami, kde se každá položka měří na 5bodové Likertově škále (nikdy, téměř nikdy, někdy, často, vždy). Byly zatíženy tři faktory: absence přátelského chování, zmatené chování a hraní hvězd a nepřátelské chování. Skóre se počítá sečtením položek a vydělením 21. Vyšší skóre značí úrovně vnímaného stigmatizujícího chování.

SCQ je osmipoložková, jednofaktorová škála. Každá položka je také měřena na 5bodové Likertově škále (nikdy, téměř nikdy, někdy, často, vždy). Konečné skóre je průměr položek; vyšší skóre ukazuje na vyšší sociální komfort.

Otevřené otázky: Bude zahrnuto několik otevřených otázek, které účastníkům umožní popsat případy, jak se změnila jejich sociální zkušenost po poranění obličeje. Doufáme, že tyto odpovědi dále objasní zjištění dvou přístrojů