Comparación del establecimiento del lecho de la herida en quemaduras faciales

La curación rápida de heridas en lesiones por quemaduras promueve el cierre de heridas y disminuye las oportunidades de infección y cicatrización (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995; Soroff & Sasvary, 1994); también conduce a una duración más corta de las estancias (LOS). La disminución de la LOS en el hospital respaldada por el cierre rápido de la herida facilita el reingreso al hogar y al entorno laboral y debería conducir a una reducción de los costos asociados con la hospitalización. Además, para pacientes con quemaduras faciales, el establecimiento rápido del lecho de granulación puede disminuir los cambios de apariencia asociados.

El uso de un agente enzimático se ha descrito sólo en tres estudios (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995; Soroff & Sasvary, 1994; Varma, Bugatch & German 1973). El tratamiento con un agente enzimático resultó en un tiempo más corto para lograr un lecho limpio de la herida y una cicatrización significativamente más rápida de la herida en comparación con los controles u otros agentes para 94 pacientes con quemaduras de espesor parcial no faciales (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al.; Soroff y Sasvary). Veinte pacientes con úlceras dérmicas tratados con un agente enzmático, en comparación con los controles de placebo, mostraron una disminución significativa de pus, olor, necrosis e inflamación (Varma, Bugatch y German, 1973). Hubo una reducción relativa en el tamaño de la herida que casi alcanzó significación (p<0,07) para aquellos pacientes con úlceras dérmicas también.

Aunque un agente enzimático no tiene supuestas propiedades antibióticas, se ha demostrado una rápida reducción de la carga bacteriana en las heridas en modelos animales (Payne, Salas, Ko, Naidu, Donate, Wright et al., 2008). La carga bacteriana disminuyó rápidamente en las heridas por quemadura por escaldadura para lograr un equilibrio bacteriano en 15 ratas con heridas infectadas por E-coli en comparación con los controles tratados con solución salina a <105 unidades formadoras de colonias/gramo de tejido (p < 0,05).

Estudios anteriores han sugerido que las variables exploratorias que se recopilan están asociadas con tiempos de curación más cortos y tasas de infección más bajas. Si estas diferencias se deben realmente a algún otro factor mediador/moderador (concentraciones de enzimas u hormonas específicas de género, interacción génica, metabolismo, etc.) y no a las variables exploratorias, no está claro ni establecido empíricamente. Se espera que un estudio futuro más amplio explore más a fondo estas relaciones. Sin embargo, para justificar investigaciones más detalladas será necesario mostrar diferencias al nivel más crudo. Desafortunadamente, hasta la fecha no ha habido investigaciones que examinen los beneficios potenciales del uso de colagenasa en pacientes con lesiones por quemaduras faciales. En consecuencia, los objetivos de este estudio son:

1. Mostrar el beneficio (p. ej., menor tiempo hasta que el lecho de granulación esté bien establecido, menor tiempo hasta el cierre de la herida) que logra un agente enzimático en quemaduras faciales de espesor parcial en comparación con un agente antibacteriano común;
2. Investigar las interrelaciones entre variables demográficas, tratamiento, dolor, ansiedad y picor;
3. Explorar si el tiempo para el establecimiento del lecho de granulación se puede predecir a partir del tratamiento; al ajustar por variables demográficas, niveles de dolor, ansiedad y picazón.
4. Examine las cicatrices a largo plazo y la experiencia social de las personas con quemaduras faciales.

Diseño: un diseño de estudio experimental prospectivo en el que cada individuo será su propio control emparejado.

Métodos

Procedimiento. Dentro de las 24 horas posteriores a la admisión a la unidad de quemados, se preguntará a los pacientes o sus cónyuges o tutores sobre la participación en el estudio. Tras el acuerdo del paciente y la firma del formulario de consentimiento informado aprobado por la junta de revisión institucional, la Autorización de investigación de HIPAA, se completará un formulario de información demográfica y se obtendrán los resultados del cultivo de la herida (si se solicita).

Los pacientes serán aleatorizados para recibir bacitracina o colagenasa en el lado derecho de la cara (ungüento uno). El ungüento dos se aplicará en el lado izquierdo de la cara. El tratamiento de las quemaduras faciales de espesor parcial será realizado por las enfermeras de la unidad de quemados de acuerdo con el protocolo de la unidad de quemados. Por lo tanto, cada persona servirá como su propio control emparejado, lo que reducirá el tamaño de la muestra necesario para lograr el poder estadístico suficiente para el estudio al reducir la desviación entre los casos y el control (es decir, edad, dolor, picazón, tamaño de la quemadura y cicatrización). Además, este tipo de diseño de estudio nos permitirá obtener resultados válidos y fiables con menos individuos. Este es un diseño de estudio típico para estudios similares de ungüentos y gotas para los ojos. El puente de la nariz se utilizará como guía para dividir la cara por la mitad a lo largo. La herida se limpiará y vendará dos veces al día. El tratamiento continuará hasta que el lecho de granulación esté bien establecido. Se obtendrán calificaciones diarias de dolor, ansiedad y picazón en cada cambio de vendaje por la mañana. Se tomarán fotografías digitales solo de la quemadura facial semanalmente y en la primera visita ambulatoria.

La confidencialidad del paciente se mantendrá asignando a los participantes un número de identificación de estudio único y aleatorio que no se puede vincular directamente con ninguna persona. Este número aleatorio se utilizará en todos los conjuntos de datos del estudio para la gestión y el análisis de datos. Los formularios de consentimiento informado firmados (aprobados) se mantendrán en un archivo bajo llave en la oficina del investigador principal. Los conjuntos de datos de investigación se almacenarán en una unidad de computadora segura de la universidad.

Las fotografías digitales serán identificadas por número de paciente. Estas fotografías serán calificadas por expertos en heridas por quemaduras reclutados a partir de una publicación en el sitio web de la Asociación Estadounidense de Quemaduras (p. enfermeros y/o fisioterapeutas certificados en el cuidado de heridas con un mínimo de 5 años de experiencia). Los registros de los pacientes también se evaluarán semanalmente para determinar si algún paciente en el estudio tiene una herida o una infección en la sangre confirmada por un cultivo de laboratorio positivo. Aquellos pacientes con cultivos positivos confirmados serán eliminados del estudio. Las enfermeras que atienden a los pacientes en la unidad de quemados obtendrán y registrarán la puntuación del dolor, la ansiedad y la picazón del paciente.

Tanto el proveedor de atención médica como el paciente obtendrán una evaluación de la cicatrización en la primera visita ambulatoria. Para los seguimientos de tres y seis meses, se hará todo lo posible para que tanto el proveedor de atención médica como el paciente evalúen; sin embargo, es posible que no siempre sea posible que el paciente regrese al hospital (p. trabajo faltante) por lo que se obtendrá la valoración del paciente vía telefónica. La valoración de la experiencia social se obtendrá mediante la cumplimentación de los dos instrumentos y preguntas abiertas bien presencialmente o mediante entrevista telefónica en la primera visita ambulatoria, a los tres y seis meses tras la lesión.

Instrumentación

Dolor y Ansiedad. Se proporcionará terapia de ansiedad y analgésicos ordenada por el médico por solicitud del paciente antes de cada cambio de vendaje. En cada cambio de vendaje por la mañana, los pacientes calificarán su percepción del dolor y la ansiedad, por separado, con una escala analógica visual de 10 puntos (donde 1 = sin dolor o ansiedad y 10 = la mayor cantidad posible) en tres puntos de tiempo. Estos tiempos serán: antes de la limpieza y desbridamiento, al finalizar el cambio de apósito y 30 minutos después del tratamiento. La Escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS) se utilizará con pacientes no verbales.

Escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS). Fiabilidad entre evaluadores en 290 observaciones pareadas realizadas por enfermeras, los resultados de ambos RASS demostraron una excelente confiabilidad entre evaluadores (kappa ponderado, 0,91 y 0,94, respectivamente) (Ely, Truman, Shintani, et al., 2003). La validez de criterio se probó en 411 observaciones pareadas en los primeros 96 pacientes de la cohorte de validación, en quienes la RAS mostró diferencias significativas entre los niveles de conciencia (p < 0,001 para todos) y fluctuaciones identificadas correctamente dentro de los pacientes a lo largo del tiempo (p < 0,001). 001). La validez aparente se demostró a través de una encuesta de 26 enfermeras de cuidados intensivos, cuyos resultados mostraron que el 92 % estuvo de acuerdo o muy de acuerdo con el esquema de calificación RASS, y el 81 % estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que el instrumento proporcionó un consenso para la administración de medicamentos dirigida por objetivos. .

Picar. La terapia contra la picazón ordenada por el médico (p. ej., Benadryl, Atarax o Claritin) se proporcionará por solicitud del paciente antes de cada cambio de vendaje. En cada cambio de vendaje por la mañana, los pacientes calificarán su percepción de la picazón con una escala analógica visual de 10 puntos (donde 1 = sin picazón y 10 = la mayor cantidad posible), en tres puntos de tiempo. Estos tiempos serán: antes de la limpieza y desbridamiento, al finalizar el cambio de apósito y 30 minutos después del tratamiento.

Cicatrización. La cicatrización se medirá con dos instrumentos [La escala de evaluación de cicatrices del paciente y el observador (POSAS)] desarrollada por Draaijers, Tempelman, Botman, et al. (2004) y probado adicionalmente por Van de kar, Corion, Smeulders, et al. (2005. Estos dos instrumentos, uno para el proveedor de atención médica y el segundo para el paciente, reconocen la necesidad tanto del profesional como de la necesidad del paciente de evaluar la cicatriz, mientras que la Vancouver Scar Scale (VSS) solo evalúa la gravedad de la cicatriz desde el punto de vista del profesional. . Aunque el VSS ha sido aceptado y utilizado como una herramienta de evaluación de cicatrices, no hay evidencia que sugiera que es la medida "estándar de oro" de las cicatrices de quemaduras y, además, no incluye la percepción del paciente de sus cicatrices.

El POSAS tiene elementos que evalúan la vascularización, la pigmentación, el grosor, el relieve y la flexibilidad, clasificados en una escala numérica de 10 puntos, con piel normal y peor cicatriz utilizados como etiquetas finales. Los ítems en la escala del paciente corresponden directamente a las tesis excepto por el color de la cicatriz. Se les pide a los pacientes que califiquen su picazón y dolor de cicatriz. Se utiliza una escala numérica de diez puntos (1=ninguna queja/piel normal, 10=peor imaginable/muy diferente). Los ítems individuales se suman con puntajes más altos que representan cicatrices más pobres y puntajes más bajos que representan cicatrices más cercanas a la piel normal. Ambas escalas mostraron una consistencia interna aceptable (alfa de Cronbach 0,76 (paciente) y 0,69 (observador). La fiabilidad test-retest de la escala del paciente no ha sido evaluada en cicatrices de quemaduras.

Experiencia social. Se propone que las quemaduras de espesor parcial en ambos lados de la cara dan como resultado una apariencia anormal que puede causar un comportamiento estigmatizante y deshumanizador dirigido a estos sobrevivientes de quemaduras (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor y Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs y Fauerbach, 2010). Los siguientes dos instrumentos evaluarán la experiencia social.

La experiencia social se medirá mediante dos instrumentos: el Cuestionario de Estigmatización Percibida (PSQ) y el Cuestionario de Confort Social (SCQ) (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor y Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs y Fauerbach, 2010). Ambos instrumentos fueron desarrollados y probados para su uso con una población de sobrevivientes de lesiones por quemaduras. El PQS es una escala de 21 ítems donde cada ítem se mide en una escala Likert de 5 puntos (nunca, casi nunca, a veces, a menudo, siempre). Se cargaron tres factores: ausencia de conducta amistosa, conducta confusa y protagonizada, y conducta hostil. Las puntuaciones se calculan sumando los elementos y dividiéndolos por 21. Las puntuaciones más altas indican niveles de conductas estigmatizantes percibidas.

El SCQ es una escala de ocho elementos y un factor. Cada ítem también se mide en una escala tipo Likert de 5 puntos (nunca, casi nunca, a veces, muchas veces, siempre). La puntuación final es la media de los ítems; las puntuaciones más altas indican una mayor comodidad social.

Preguntas abiertas: Se incluirán varias preguntas abiertas para permitir que los participantes describan instancias de cómo cambió su experiencia social después de la lesión por quemadura facial. Se espera que estas respuestas aclaren aún más los resultados de los dos instrumentos.