Sammenligning af sårsengsetablering ved ansigtsforbrændinger

Hurtig sårheling ved forbrændingsskader fremmer sårlukningen og mindsker mulighederne for infektion og ardannelse (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995; Soroff & Sasvary, 1994); fører også til en kortere opholdstid (LOS). Nedsat LOS på hospitalet understøttet af hurtig sårlukning letter genindgang til hjemmet, og arbejdsmiljøer bør føre til en reduktion i omkostningerne forbundet med hospitalsindlæggelse. For patienter med forbrændinger i ansigtet kan hurtig etablering af granuleringsleje desuden reducere associerede udseendeændringer.

Anvendelse af et enzymatisk middel er kun blevet beskrevet i tre undersøgelser (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995; Soroff & Sasvary, 1994; Varma, Bugatch, & German 1973). Behandling med et enzymatisk middel resulterede i kortere tid til at opnå et rent sårleje og signifikant hurtigere sårheling sammenlignet med kontroller eller andre midler for 94 patienter med forbrændinger uden ansigt, delvis tykkelse (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al.; Soroff & Sasvary). Tyve patienter med dermale sår behandlet med et enzmatisk middel, sammenlignet med placebokontroller, viste signifikant nedsat pus, lugt, nekrose og inflammation (Varma, Bugatch, & German, 1973). Der var en relativ reduktion i sårstørrelse, der næsten nåede signifikans (p<0,07) også for de patienter med dermale sår.

Selvom et enzymatisk middel er uden påståede antibiotiske egenskaber, er en hurtig reduktion i bakteriel byrde i sår blevet vist i dyremodeller (Payne, Salas, Ko, Naidu, Donate, Wright et al., 2008). Bakteriebyrden faldt hurtigt i skoldebrandsår for at opnå en bakteriel balance for 15 rotter med E-coli-inficerede sår sammenlignet med saltvandsbehandlede kontroller til <105 kolonidannende enheder/gram væv (p < 0,05).

Tidligere undersøgelser har antydet, at de undersøgende variabler, der indsamles, er forbundet med kortere helingstider og lavere infektionsrater. Hvorvidt disse forskelle faktisk skyldes en anden medierende/modererende faktor (kønsspecifikke enzym- eller hormonkoncentrationer, geninteraktion, metabolisme osv.) og ikke de udforskende variable er uklart og ikke empirisk etableret. En fremtidig, større undersøgelse vil forhåbentlig mere fuldstændigt udforske disse forhold. For at retfærdiggøre de mere detaljerede undersøgelser vil det dog kræve, at man viser forskelle på det mere grove niveau. Desværre har der til dato ikke været nogen forskning, der har undersøgt de potentielle fordele ved at bruge kollagenase hos patienter med ansigtsbrændingsskader. Som følge heraf er formålet med denne undersøgelse at:

1. Vis fordelen (f.eks. nedsat tid, indtil granuleringslejet er veletableret, kortere tid indtil sårlukning), et enzymatisk middel opnår ved ansigtsforbrændinger i delvis tykkelse sammenlignet med et almindeligt antibakterielt middel;
2. Undersøg de indbyrdes sammenhænge mellem demografiske variabler, behandling, smerte, angst og kløe;
3. Undersøg om tiden til granuleringsbedetablering kan forudsiges ud fra behandling; når der justeres for demografiske variabler, smerte-, angst- og kløeniveauer.
4. Undersøg den langsigtede ardannelse og sociale oplevelse af personer med ansigtsforbrændinger.

Design: Et prospektivt, eksperimentelt studiedesign, hvor hvert individ vil være deres egen matchede kontrol.

Metoder

Procedure. Inden for 24 timer efter indlæggelsen af ​​forbrændingsenheden vil patienter eller deres ægtefæller eller værger blive spurgt om deltagelse i undersøgelsen. Efter patientens aftale og underskrift af den institutionelle vurderingskomité godkendte informeret samtykkeformular, HIPAA Research Authorization, vil en demografisk informationsformular blive udfyldt og sårdyrkningsresultater opnået (hvis bestilt).

Patienterne vil blive randomiseret til at modtage enten bacitracin eller collagenase til højre side af ansigtet (salve en). Salve to vil blive påført på venstre side af ansigtet. Behandling af de partielle forbrændinger i ansigtet vil blive udført af sygeplejerskerne på forbrændingsenheden i henhold til forbrændingsenhedens protokol. Derfor vil hver person fungere som deres egen matchede kontrol og dermed reducere den stikprøvestørrelse, der kræves for at opnå tilstrækkelig kraft til undersøgelsen ved at reducere afvigelsen mellem tilfælde og kontrol (dvs. alder, smerte, kløe, forbrændingsstørrelse og ardannelse). Også denne type undersøgelsesdesign vil give os mulighed for at opnå valide, pålidelige resultater med færre individer. Dette er et typisk undersøgelsesdesign for lignende undersøgelser af salve og øjendråber. Næseryggen vil blive brugt som en guide til at dele ansigtet i to på langs. Såret vil blive renset og klædt på to gange dagligt. Behandlingen vil fortsætte, indtil granulationslejet er veletableret. Daglige vurderinger af smerte, angst og kløe vil blive opnået ved hvert morgenforbindingsskift. Digitale fotografier kun af ansigtsforbrændingen vil blive taget ugentligt og ved det første ambulante besøg.

Patienthemmeligheden vil blive opretholdt ved at tildele deltagerne et tilfældigt, unikt studie-identifikationsnummer, som ikke kan knyttes direkte til nogen person. Dette tilfældige tal vil blive brugt i alle undersøgelsesdatasæt til datastyring og dataanalyse. Underskrevne (godkendte) informerede samtykkeerklæringer vil blive opbevaret i en låst fil på hovedefterforskerens kontor. Forskningsdatasættene vil blive gemt på et universitetssikret computerdrev.

Digitale fotografier vil blive identificeret ved patientnummer. Disse fotografier vil blive bedømt af brandsåreksperter, der er rekrutteret fra et opslag på American Burn Associations websted (f.eks. sygeplejersker og/eller fysioterapeuter certificeret i sårpleje med minimum 5 års erfaring). Patienternes journaler vil også blive vurderet ugentligt med hensyn til, om en patient i undersøgelsen har en sår- eller blodinfektion bekræftet af en positiv laboratoriekultur. De patienter med bekræftede positive kulturer vil blive udelukket fra undersøgelsen. Patientsmerte, angst og kløe-scoring vil blive indhentet og registreret af de sygeplejersker, der tager sig af patienter på brandsårsenheden.

Vurdering af ardannelse vil blive opnået ved det første ambulante besøg af både sundhedsplejersken og patienten. For de tre og seks måneders opfølgninger vil der blive gjort alt for at få både sundhedsplejersken og patientens vurderinger, men det er måske ikke altid muligt at få patienten tilbage til hospitalet (f.eks. omkostninger forbundet med rejse og manglende arbejde), så patientens vurdering vil blive indhentet telefonisk. Vurdering af den sociale oplevelse vil blive opnået ved at udfylde de to instrumenter og åbne spørgsmål enten personligt eller gennem et telefoninterview ved det første ambulante besøg, tre og seks måneder efter skaden.

Instrumentering

Smerte og angst. Læge bestilt smertestillende og angstterapi vil blive givet pr patientanmodning forud for hvert bandageskift. Ved hvert morgenforbindingsskift vil patienter vurdere deres opfattelse af smerte og angst separat med en 10-punkts visuel analog skala (hvor 1 = ingen smerte eller angst og 10 = mest muligt) på tre tidspunkter. Disse tider vil være: før rensning og debridering, ved afslutning af forbindingsskiftet og 30 minutter efter behandlingen. Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) vil blive brugt med non-verbale patienter.

Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS). Inter-bedømmer-pålidelighed i 290-parrede observationer fra sygeplejersker, resultater af både RASS viste fremragende inter-bedømmer-pålidelighed (vægtet kappa, henholdsvis 0,91 og 0,94) (Ely, Truman, Shintani, et al., 2003). Kriterievaliditet blev testet i 411-parrede observationer i de første 96 patienter i valideringskohorten, hvor RAS viste signifikante forskelle mellem niveauer af bevidsthed (P<.001 for alle) og korrekt identificerede fluktuationer hos patienter over tid (P<. 001). Ansigtsvaliditet blev påvist via en undersøgelse blandt 26 kritisk sygeplejersker, hvor resultaterne viste, at 92 % var enige eller meget enige i RASS-scoringsordningen, og 81 % var enige eller meget enige i, at instrumentet gav en konsensus for målrettet levering af medicin .

Kløe. Lægebeordret kløebehandling (f.eks. Benadryl, Atarax eller Claritin) vil blive leveret pr. patientanmodning forud for hvert bandageskift. Ved hvert morgenforbindingsskift vil patienter vurdere deres opfattelse af kløe med en 10-punkts visuel analog skala (hvor 1 = ingen kløe og 10 = mest muligt) på tre tidspunkter. Disse tider vil være: før rensning og debridering, ved afslutning af forbindingsskiftet og 30 minutter efter behandlingen.

Ardannelse. Ardannelse vil blive målt af to instrumenter [The Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS)] udviklet af Draaijers, Tempelman, Botman, et al. (2004) og yderligere testet af Van de kar, Corion, Smeulders, et al. (2005. Disse to instrumenter, et for sundhedsplejersken og det andet for patienten, anerkender behovet for både den professionelles og patientbaserede behov for arvurdering, hvorimod Vancouver Scar Scale (VSS) kun vurderer arets sværhedsgrad fra den professionelles synspunkt. . Selvom VSS er blevet accepteret og brugt som et arvurderingsværktøj, er der ikke beviser, der tyder på, at det er "guldstandard"-målet for forbrændingsardannelse, og derudover inkluderer det ikke patientens opfattelse af deres ardannelse.

POSAS har elementer, der vurderer vaskularitet, pigmentering, tykkelse, aflastning og smidighed, vurderet på en 10-punkts numerisk skala, med normal hud og værste ar brugt som slutmærker. Punkter på patientskalaen svarer direkte til teser undtagen arfarve. Patienterne bliver bedt om at vurdere deres kløe og arsmerter. Der anvendes en 10-punkts numerisk skala (1=ingen gener/normal hud, 10=værst tænkelige/meget anderledes). Individuelle elementer summeres med højere score, der repræsenterer dårligere ar, og lavere score repræsenterer ar tættere på normal hud. Begge skalaer viste acceptabel intern konsistens (Cronbachs alfa 0,76 (patient) og 0,69 (observatør). Test-gentest-pålideligheden af ​​patientskalaen er ikke blevet evalueret i forbrændingsar.

Social oplevelse. Det foreslås, at forbrændinger af delvis tykkelse på begge sider af ansigtet resulterer i et ikke-normalt udseende, som kan forårsage stigmatiserende og dehumaniserende adfærd rettet mod disse forbrændingsoverlevere (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor og Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs og Fauerbach, 2010). De følgende to instrumenter vil vurdere den sociale oplevelse.

Den sociale oplevelse vil blive målt med to instrumenter: Perceived Stigmatization Questionnaire (PSQ) og Social Comfort Questionnaire (SCQ) (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor og Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs og Fauerbach, 2010). Begge instrumenter blev udviklet og testet til brug med en population af overlevende forbrændingsskader. PQS er en skala med 21 punkter, hvor hvert emne måles på en 5-punkts Likert-skala (aldrig, næsten aldrig, nogle gange, ofte, altid). Tre faktorer blev indlæst: fravær af venlig adfærd, forvirret adfærd og hovedrolle og fjendtlig adfærd. Resultatet beregnes ved at summere varer og dividere med 21. Højere score indikerer niveauer af opfattet stigmatiserende adfærd.

SCQ er en otte element, en faktor skala. Hvert emne måles også på en 5-punkts Likert-skala (aldrig, næsten aldrig, nogle gange, ofte, altid). Den endelige score er gennemsnittet af elementer; højere score indikerer højere social komfort.

Åbne spørgsmål: Adskillige åbne spørgsmål vil blive inkluderet for at give deltagerne mulighed for at beskrive tilfælde af, hvordan deres sociale oplevelse ændrede sig efter en brandskade i ansigtet. Det er håbet, at disse svar yderligere vil tydeliggøre de to instrumentresultater