Comparação do estabelecimento do leito da ferida em queimaduras faciais

A rápida cicatrização de feridas em queimaduras avança o fechamento da ferida e diminui as oportunidades de infecção e cicatrização (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995; Soroff & Sasvary, 1994); também levando a um menor tempo de permanência (LOS). A diminuição do tempo de permanência no hospital, apoiada pelo fechamento rápido da ferida, facilita a reentrada em casa e nos ambientes de trabalho, devendo levar a uma redução nos custos associados à hospitalização. Além disso, para pacientes com queimaduras faciais, o rápido estabelecimento do leito de granulação pode diminuir as alterações de aparência associadas.

O uso de um agente enzimático foi descrito em apenas três estudos (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al., 1995; Soroff & Sasvary, 1994; Varma, Bugatch, & German 1973). O tratamento com um agente enzimático resultou em um tempo mais curto para obter um leito limpo da ferida e uma cicatrização significativamente mais rápida quando comparado aos controles ou outros agentes para 94 pacientes com queimaduras não faciais de espessura parcial (Hansbrough, Achauer, Dawson, et al.; Soroff & Sasvary). Vinte pacientes com úlceras dérmicas tratados com um agente enzimático, quando comparados a controles com placebo, apresentaram pus, odor, necrose e inflamação significativamente diminuídos (Varma, Bugatch e German, 1973). Houve uma redução relativa no tamanho da ferida quase atingindo a significância (p<0,07) também para os pacientes com úlceras dérmicas.

Embora um agente enzimático não tenha propriedades antibióticas, uma rápida redução na carga bacteriana em feridas foi demonstrada em modelos animais (Payne, Salas, Ko, Naidu, Donate, Wright et al., 2008). A carga bacteriana diminuiu rapidamente em queimaduras por escaldadura para atingir um equilíbrio bacteriano para 15 ratos com feridas infectadas por E-coli quando comparado com controles tratados com solução salina para <105 unidades formadoras de colônias/grama de tecido (p < 0,05).

Estudos anteriores sugeriram que as variáveis ​​exploratórias que estão sendo coletadas estão associadas a tempos de cicatrização mais curtos e menores taxas de infecção. Se essas diferenças são realmente devidas a algum outro fator mediador/moderador (enzimas específicas de gênero ou concentrações hormonais, interação gênica, metabolismo, etc.) e não às variáveis ​​exploratórias, não está claro e não foi estabelecido empiricamente. Espera-se que um estudo maior e futuro explore essas relações de maneira mais completa. No entanto, para justificar as investigações mais detalhadas, será necessário mostrar as diferenças no nível mais bruto. Infelizmente, até o momento não houve nenhuma pesquisa examinando os benefícios potenciais do uso de colagenase em pacientes com queimaduras faciais. Com isso, os objetivos deste estudo são:

1. Mostrar o benefício (por exemplo, tempo reduzido até que o leito de granulação esteja bem estabelecido, tempo menor até o fechamento da ferida) que um agente enzimático alcança em queimaduras faciais de espessura parcial quando comparado a um agente antibacteriano comum;
2. Investigar as inter-relações entre variáveis ​​demográficas, tratamento, dor, ansiedade e coceira;
3. Explorar se o tempo para o estabelecimento do leito de granulação pode ser previsto a partir do tratamento; ao ajustar para variáveis ​​demográficas, dor, ansiedade e níveis de coceira.
4. Examine as cicatrizes de longo prazo e a experiência social de pessoas com queimaduras faciais.

Projeto: Um projeto de estudo prospectivo e experimental no qual cada indivíduo será seu próprio controle pareado.

Métodos

Procedimento. Dentro de 24 horas após a admissão na unidade de queimados, os pacientes ou seus cônjuges ou responsáveis ​​serão questionados sobre a participação no estudo. Após a concordância do paciente e a assinatura do formulário de consentimento informado aprovado pelo conselho de revisão institucional, Autorização de Pesquisa HIPAA, um formulário de informações demográficas será preenchido e os resultados da cultura da ferida serão obtidos (se solicitados).

Os pacientes serão randomizados para receber bacitracina ou colagenase no lado direito da face (pomada um). A pomada dois será aplicada no lado esquerdo do rosto. O tratamento das queimaduras faciais de espessura parcial será realizado pelas enfermeiras da unidade de queimados de acordo com o protocolo da unidade de queimados. Portanto, cada pessoa servirá como seu próprio controle pareado, reduzindo assim o tamanho da amostra necessária para obter poder suficiente para o estudo, reduzindo o desvio entre casos e controle (ou seja, idade, dor, coceira, tamanho da queimadura e cicatriz). Além disso, esse tipo de desenho de estudo nos permitirá obter resultados válidos e confiáveis ​​com menos indivíduos. Este é um desenho de estudo típico para estudos semelhantes de pomadas e colírios. A ponte do nariz será usada como guia para dividir o rosto ao meio no sentido do comprimento. A ferida será limpa e curada duas vezes ao dia. O tratamento continuará até que o leito de granulação esteja bem estabelecido. Avaliações diárias de dor, ansiedade e coceira serão obtidas a cada troca matinal do curativo. Fotografias digitais apenas da queimadura facial serão tiradas semanalmente e na primeira consulta ambulatorial.

A confidencialidade do paciente será mantida atribuindo aos participantes um número de identificação de estudo único e aleatório que não pode ser vinculado diretamente a nenhum indivíduo. Este número aleatório será usado em todos os conjuntos de dados do estudo para gerenciamento e análise de dados. Os formulários de consentimento informado assinados (aprovados) serão mantidos em um arquivo trancado no escritório do investigador principal. Os conjuntos de dados da pesquisa serão armazenados em uma unidade de computador segura da universidade.

As fotografias digitais serão identificadas pelo número do paciente. Essas fotografias serão avaliadas por especialistas em queimaduras recrutados a partir de uma postagem no site da American Burn Association (por exemplo, enfermeiros e/ou fisioterapeutas certificados em tratamento de feridas com um mínimo de 5 anos de experiência). Os registros dos pacientes também serão avaliados semanalmente para verificar se algum paciente no estudo tem uma ferida ou infecção sanguínea confirmada por uma cultura laboratorial positiva. Aqueles pacientes com culturas positivas confirmadas serão retirados do estudo. A pontuação da dor, ansiedade e coceira do paciente será obtida e registrada pelas enfermeiras que cuidam dos pacientes na unidade de queimados.

A avaliação das cicatrizes será obtida na primeira consulta ambulatorial pelo profissional de saúde e pelo paciente. Para os acompanhamentos de três e seis meses, todos os esforços serão feitos para que o profissional de saúde e as avaliações do paciente, no entanto, nem sempre seja possível fazer com que o paciente retorne ao hospital (por exemplo, custos associados a viagens e faltar ao trabalho) para que a avaliação do paciente seja obtida por telefone. A avaliação da experiência social será obtida por meio do preenchimento de dois instrumentos e perguntas abertas pessoalmente ou por meio de entrevista por telefone na primeira consulta ambulatorial, aos três e seis meses após a lesão.

Instrumentação

Dor e Ansiedade. Analgésicos prescritos pelo médico e terapia de ansiedade serão fornecidos de acordo com a solicitação do paciente antes de cada troca de curativo. A cada troca de curativo matinal, os pacientes avaliarão sua percepção de dor e ansiedade, separadamente, com uma escala analógica visual de 10 pontos (onde 1 = sem dor ou ansiedade e 10 = o máximo possível) em três momentos. Esses tempos serão: antes da limpeza e desbridamento, ao final da troca do curativo e 30 minutos após o tratamento. A Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS) será utilizada com pacientes não verbais.

Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS). Confiabilidade entre avaliadores em 290 observações pareadas por enfermeiras, os resultados de ambos os RASS demonstraram excelente confiabilidade entre avaliadores (kappa ponderado, 0,91 e 0,94, respectivamente) (Ely, Truman, Shintani, et al., 2003). A validade de critério foi testada em 411 observações pareadas nos primeiros 96 pacientes da coorte de validação, nos quais o RAS mostrou diferenças significativas entre os níveis de consciência (P<0,001 para todos) e identificou corretamente as flutuações nos pacientes ao longo do tempo (P<0,001 para todos). 001). A validade de face foi demonstrada por meio de uma pesquisa com 26 enfermeiros de cuidados intensivos, cujos resultados mostraram que 92% concordaram ou concordaram fortemente com o esquema de pontuação RASS e 81% concordaram ou concordaram fortemente que o instrumento fornecia um consenso para administração de medicamentos direcionada a metas .

Coceira. A terapia de coceira solicitada pelo médico (por exemplo, Benadryl, Atarax ou Claritin) será fornecida conforme solicitação do paciente antes de cada troca de curativo. A cada troca de curativo matinal, os pacientes avaliarão sua percepção de coceira com uma escala visual analógica de 10 pontos (onde 1 = sem coceira e 10 = a maior possível), em três momentos. Esses tempos serão: antes da limpeza e desbridamento, ao final da troca do curativo e 30 minutos após o tratamento.

Cicatrizes. A cicatriz será medida por dois instrumentos [The Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS)] desenvolvido por Draaijers, Tempelman, Botman, et al. (2004) e posteriormente testado por Van de kar, Corion, Smeulders, et al. (2005. Esses dois instrumentos, um para o profissional de saúde e o segundo para o paciente, reconhecem a necessidade de avaliação da cicatriz tanto do profissional quanto do paciente, enquanto a Vancouver Scar Scale (VSS) avalia apenas a gravidade da cicatriz do ponto de vista do profissional . Embora o VSS tenha sido aceito e usado como uma ferramenta de avaliação de cicatrizes, não há evidências que sugiram que seja o "padrão ouro" para medir cicatrizes de queimaduras e, além disso, não inclui a percepção do paciente sobre suas cicatrizes.

A POSAS possui itens que avaliam a vascularização, pigmentação, espessura, relevo e maleabilidade, classificados em uma escala numérica de 10 pontos, sendo a pele normal e a pior cicatriz utilizadas como rótulos finais. Os itens da escala do paciente correspondem diretamente às teses, exceto a cor da cicatriz. Os pacientes são solicitados a avaliar sua coceira e dor cicatricial. É utilizada uma escala numérica de dez pontos (1=sem queixas/pele normal, 10=pior imaginável/muito diferente). Itens individuais são somados com pontuações mais altas representando cicatrizes mais pobres e pontuações mais baixas representando cicatrizes mais próximas da pele normal. Ambas as escalas apresentaram consistência interna aceitável (alfa de Cronbach 0,76 (paciente) e 0,69 (observador). A confiabilidade teste-reteste da escala do paciente não foi avaliada em cicatrizes de queimaduras.

Experiência Social. Propõe-se que queimaduras de espessura parcial em ambos os lados da face resultam em aparência não normal, o que pode causar comportamento estigmatizante e desumanizante direcionado a esses sobreviventes de queimaduras (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor e Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tumbas e Fauerbach, 2010). Os dois instrumentos seguintes irão avaliar a experiência social.

A experiência social será medida por dois instrumentos: o Perceived Stigmatization Questionnaire (PSQ) e o Social Comfort Questionnaire (SCQ) (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor, and Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs, and Fauerbach, 2010). Ambos os instrumentos foram desenvolvidos e testados para uso com uma população de sobreviventes de queimaduras. O PQS é uma escala de 21 itens onde cada item é medido em uma escala Likert de 5 pontos (nunca, quase nunca, às vezes, frequentemente, sempre). Três fatores foram carregados: ausência de comportamento amigável, comportamento confuso e protagonismo e comportamento hostil. As pontuações são calculadas totalizando os itens e dividindo por 21. Pontuações mais altas indicam níveis de comportamentos estigmatizantes percebidos.

O SCQ é uma escala de oito itens e um fator. Cada item também é medido em uma escala Likert de 5 pontos (nunca, quase nunca, às vezes, frequentemente, sempre). A pontuação final é a média dos itens; pontuações mais altas indicam maior conforto social.

Perguntas abertas: Várias perguntas abertas serão incluídas para permitir que os participantes descrevam instâncias de como sua experiência social mudou após a queimadura facial. Espera-se que essas respostas esclareçam ainda mais as duas descobertas do instrumento