Porównanie umiejscowienia łożyska rany w oparzeniach twarzy

Szybkie gojenie się ran po oparzeniach przyspiesza zamykanie ran i zmniejsza ryzyko infekcji i powstawania blizn (Hansbrough, Achauer, Dawson i in., 1995; Soroff i Sasvary, 1994); prowadzi również do krótszej długości pobytu (LOS). Zmniejszenie LOS w szpitalu wsparte szybkim zamknięciem rany ułatwia powrót do domu i środowiska pracy, co powinno prowadzić do zmniejszenia kosztów związanych z hospitalizacją. Ponadto, w przypadku pacjentów z oparzeniami twarzy, szybkie utworzenie złoża ziarninującego może zmniejszyć związane z tym zmiany wyglądu.

Zastosowanie czynnika enzymatycznego opisano tylko w trzech badaniach (Hansbrough, Achauer, Dawson i in., 1995; Soroff i Sasvary, 1994; Varma, Bugatch i German 1973). Leczenie środkiem enzymatycznym skutkowało krótszym czasem uzyskania czystego łożyska rany i znacznie szybszym gojeniem się rany w porównaniu z grupą kontrolną lub innymi środkami u 94 pacjentów z oparzeniami innej niż twarz częściowej grubości (Hansbrough, Achauer, Dawson i in.; Soroff i Sasvary). Dwudziestu pacjentów z owrzodzeniami skóry leczonych środkiem enzmatycznym, w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą placebo, wykazało znacznie zmniejszoną ropę, nieprzyjemny zapach, martwicę i stan zapalny (Varma, Bugatch i German, 1973). Względne zmniejszenie wielkości rany osiągnęło wartość niemalże istotną (p<0,07) również u pacjentów z owrzodzeniami skóry.

Chociaż środek enzymatyczny nie ma rzekomych właściwości antybiotycznych, w modelach zwierzęcych wykazano szybkie zmniejszenie obciążenia bakteryjnego w ranach (Payne, Salas, Ko, Naidu, Donate, Wright i in., 2008). Obciążenie bakteryjne gwałtownie spadło w ranach oparzeniowych, aby osiągnąć równowagę bakteryjną u 15 szczurów z ranami zakażonymi E-coli w porównaniu z grupą kontrolną traktowaną solą fizjologiczną do <105 jednostek tworzących kolonie/gram tkanki (p < 0,05).

Wcześniejsze badania sugerowały, że zbierane zmienne eksploracyjne są związane z krótszym czasem gojenia i niższymi wskaźnikami infekcji. To, czy różnice te są faktycznie spowodowane jakimś innym czynnikiem pośredniczącym / moderującym (stężenia enzymów lub hormonów specyficznych dla płci, interakcja genów, metabolizm itp.), A nie zmiennymi eksploracyjnymi, jest niejasne i nie zostało ustalone empirycznie. Miejmy nadzieję, że przyszłe, większe badanie dokładniej zbada te zależności. Jednak uzasadnienie bardziej szczegółowych badań będzie wymagało wykazania różnic na bardziej zgrubnym poziomie. Niestety, do tej pory nie przeprowadzono badań oceniających potencjalne korzyści stosowania kolagenazy u pacjentów z oparzeniami twarzy. W rezultacie celem tego badania jest:

1. Pokaż korzyści (np. skrócony czas do ugruntowania się złoża ziarniny, krótszy czas do zamknięcia rany), jaki środek enzymatyczny osiąga w przypadku oparzeń twarzy częściowej grubości w porównaniu ze zwykłym środkiem przeciwbakteryjnym;
2. Zbadaj wzajemne powiązania między zmiennymi demograficznymi, leczeniem, bólem, lękiem i swędzeniem;
3. Zbadaj, czy czas do powstania złoża granulacji można przewidzieć na podstawie leczenia; przy dostosowaniu do zmiennych demograficznych, poziomu bólu, lęku i świądu.
4. Zbadaj długoterminowe blizny i doświadczenia społeczne osób z oparzeniami twarzy.

Projekt: Prospektywny, eksperymentalny projekt badania, w którym każda osoba będzie swoją własną dopasowaną kontrolą.

Metody

Procedura. W ciągu 24 godzin od przyjęcia na oddział oparzeń pacjenci lub ich współmałżonkowie lub opiekunowie zostaną zapytani o udział w badaniu. Po wyrażeniu zgody przez pacjenta i podpisaniu formularza świadomej zgody zatwierdzonego przez instytucyjną komisję rewizyjną, autoryzacji badań HIPAA, zostanie wypełniony formularz danych demograficznych i zostaną uzyskane wyniki posiewów z rany (jeśli zostały zamówione).

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej bacytracynę lub kolagenazę na prawą stronę twarzy (maść). Maść druga zostanie nałożona na lewą stronę twarzy. Leczenie oparzeń częściowej grubości twarzy będą wykonywane przez pielęgniarki oddziału oparzeń zgodnie z protokołem oddziału oparzeń. W związku z tym każda osoba będzie stanowić własną dopasowaną grupę kontrolną, zmniejszając w ten sposób wielkość próby wymaganą do uzyskania mocy wystarczającej do badania poprzez zmniejszenie odchyleń między przypadkami a grupą kontrolną (tj. wiekiem, bólem, swędzeniem, rozmiarem oparzenia i blizn). Ponadto ten rodzaj projektu badania pozwoli nam osiągnąć ważne, wiarygodne wyniki przy mniejszej liczbie osób. Jest to typowy projekt badania dla podobnych badań dotyczących maści i kropli do oczu. Grzbiet nosa posłuży jako przewodnik do podzielenia twarzy na pół wzdłuż. Rana będzie oczyszczana i opatrywana dwa razy dziennie. Leczenie będzie kontynuowane do momentu ugruntowania złoża granulacji. Codzienne oceny bólu, niepokoju i swędzenia będą uzyskiwane przy każdej porannej zmianie opatrunku. Zdjęcia cyfrowe tylko oparzeń twarzy będą wykonywane co tydzień i podczas pierwszej wizyty ambulatoryjnej.

Poufność pacjenta zostanie zachowana poprzez przypisanie uczestnikom losowego, niepowtarzalnego numeru identyfikacyjnego badania, którego nie można powiązać bezpośrednio z żadną osobą. Ta liczba losowa będzie używana we wszystkich zestawach danych badawczych do zarządzania danymi i analizy danych. Podpisane (zatwierdzone) formularze świadomej zgody będą przechowywane w zamkniętym pliku w biurze głównego badacza. Zbiory danych badawczych będą przechowywane na zabezpieczonym dysku komputera uczelnianego.

Zdjęcia cyfrowe będą identyfikowane na podstawie numeru pacjenta. Zdjęcia te zostaną ocenione przez ekspertów od ran oparzeniowych, rekrutowanych z ogłoszenia na stronie internetowej American Burn Association (np. pielęgniarki i/lub fizjoterapeuci certyfikowani w leczeniu ran z co najmniej 5-letnim doświadczeniem). Dokumentacja pacjentów będzie również oceniana co tydzień pod kątem tego, czy któryś z pacjentów objętych badaniem ma ranę lub infekcję krwi potwierdzoną dodatnim wynikiem posiewu laboratoryjnego. Pacjenci z potwierdzonymi pozytywnymi posiewami zostaną wykluczeni z badania. Ocena bólu, niepokoju i świądu pacjenta będzie rejestrowana przez pielęgniarki opiekujące się pacjentami na oddziale oparzeń.

Ocena blizny zostanie dokonana podczas pierwszej wizyty ambulatoryjnej zarówno przez świadczeniodawcę, jak i przez pacjenta. W przypadku obserwacji trwających trzy i sześć miesięcy zostaną podjęte wszelkie starania, aby zarówno lekarz, jak i pacjent zostali poddani ocenie, jednak powrót pacjenta do szpitala może nie zawsze być możliwy (np. koszty związane z podróżą i brak pracy), więc ocena pacjenta zostanie uzyskana telefonicznie. Ocena doświadczenia społecznego zostanie uzyskana poprzez wypełnienie dwóch narzędzi i pytań otwartych osobiście lub poprzez wywiad telefoniczny podczas pierwszej wizyty ambulatoryjnej, po trzech i sześciu miesiącach od urazu.

Oprzyrządowanie

Ból i niepokój. Zlecona przez lekarza terapia przeciwbólowa i przeciwlękowa zostanie zapewniona na życzenie pacjenta przed każdą zmianą opatrunku. Przy każdej porannej zmianie opatrunku pacjenci będą oddzielnie oceniać swoje postrzeganie bólu i niepokoju za pomocą 10-punktowej wizualnej skali analogowej (gdzie 1 = brak bólu lub niepokoju, a 10 = najbardziej możliwe) w trzech punktach czasowych. Czasy te będą następujące: przed oczyszczeniem i opracowaniem rany, po zakończeniu zmiany opatrunku i 30 minut po zabiegu. Skala Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) będzie stosowana u pacjentów niewerbalnych.

Skala pobudzenia i sedacji Richmond (RASS). Wiarygodność między oceniającymi w obserwacjach 290 par przeprowadzonych przez pielęgniarki, wyniki obu RASS wykazały doskonałą wiarygodność między oceniającymi (ważone kappa, odpowiednio 0,91 i 0,94) (Ely, Truman, Shintani i in., 2003). Trafność kryterium została przetestowana w 411 sparowanych obserwacjach u pierwszych 96 pacjentów z kohorty walidacyjnej, u których RAS wykazał istotne różnice między poziomami świadomości (P<0,001 dla wszystkich) i prawidłowo zidentyfikowanymi fluktuacjami u pacjentów w czasie (P<.001. 001). Wiarygodność twarzy została wykazana w ankiecie przeprowadzonej wśród 26 pielęgniarek intensywnej terapii, której wyniki wykazały, że 92% zgodziło się lub zdecydowanie zgodziło się ze schematem punktacji RASS, a 81% zgodziło się lub zdecydowanie zgodziło się, że instrument zapewnia konsensus w zakresie dostarczania leków ukierunkowanego na cel .

Swędzenie. Terapia świądu zlecona przez lekarza (np. Benadryl, Atarax lub Claritin) zostanie zapewniona na życzenie pacjenta przed każdą zmianą opatrunku. Przy każdej porannej zmianie opatrunku pacjenci oceniają odczuwanie swędzenia za pomocą 10-punktowej wizualnej skali analogowej (gdzie 1 = brak swędzenia, a 10 = najbardziej możliwe), w trzech punktach czasowych. Czasy te będą następujące: przed oczyszczeniem i opracowaniem rany, po zakończeniu zmiany opatrunku i 30 minut po zabiegu.

blizny. Bliznowacenie będzie mierzone za pomocą dwóch narzędzi [Skala oceny blizn pacjenta i obserwatora (POSAS)] opracowanych przez Draaijersa, Tempelmana, Botmana i in. (2004) i dalej testowany przez Van de kar, Corion, Smeulders i in. (2005. Te dwa instrumenty, jeden dla pracownika służby zdrowia, a drugi dla pacjenta, rozpoznają potrzebę oceny blizn zarówno przez specjalistę, jak i pacjenta, podczas gdy Vancouver Scar Scale (VSS) ocenia tylko stopień ciężkości blizny z punktu widzenia profesjonalisty . Chociaż VSS został zaakceptowany i używany jako narzędzie do oceny blizn, nie ma dowodów sugerujących, że jest to „złoty standard” pomiaru blizn po oparzeniach, a ponadto nie obejmuje postrzegania blizn przez pacjenta.

POSAS zawiera elementy oceniające unaczynienie, pigmentację, grubość, relief i giętkość, oceniane w 10-punktowej skali numerycznej, z normalną skórą i najgorszą blizną jako końcowymi etykietami. Pozycje na skali pacjenta bezpośrednio odpowiadają tezom, z wyjątkiem koloru blizny. Pacjenci proszeni są o ocenę swędzenia i bólu blizny. Stosowana jest dziesięciopunktowa skala numeryczna (1=brak dolegliwości/skóra normalna, 10=najgorszy możliwy do wyobrażenia/bardzo różny). Poszczególne pozycje są sumowane, przy czym wyższe wyniki reprezentują gorsze blizny, a niższe wyniki reprezentują blizny bardziej zbliżone do normalnej skóry. Obie skale wykazały akceptowalną spójność wewnętrzną (alfa Cronbacha 0,76 (pacjent) i 0,69 (obserwator). Rzetelność testu-powtórnego testu skali pacjenta nie była oceniana w przypadku blizn po oparzeniach.

Doświadczenie społeczne. Sugeruje się, że oparzenia częściowej grubości po obu stronach twarzy skutkują nienormalnym wyglądem, co może powodować stygmatyzujące i dehumanizujące zachowania skierowane do osób, które przeżyły oparzenia (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor i Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Grobowce i Fauerbach, 2010). Poniższe dwa instrumenty pozwolą ocenić doświadczenie społeczne.

Doświadczenie społeczne będzie mierzone za pomocą dwóch narzędzi: Kwestionariusza Postrzeganej Stygmatyzacji (PSQ) i Kwestionariusza Komfortu Społecznego (SCQ) (Lawrence, Fauerbach, Heinberg, Doctor i Thombs, 2006; Lawrence, Rosenberg, Rimmer, Tombs i Fauerbach, 2010). Oba instrumenty zostały opracowane i przetestowane do użytku z populacją osób, które przeżyły oparzenia. PQS to 21-punktowa skala, w której każdy element jest mierzony w 5-stopniowej skali Likerta (nigdy, prawie nigdy, czasami, często, zawsze). Ładowano trzy czynniki: brak przyjaznego zachowania, zdezorientowane zachowanie i występowanie w roli głównej oraz wrogie zachowanie. Punkty są obliczane poprzez zsumowanie pozycji i podzielenie przez 21. Wyższe wyniki wskazują na poziom postrzeganych zachowań stygmatyzujących.

SCQ to ośmiopunktowa, jednoczynnikowa skala. Każda pozycja jest również mierzona w 5-stopniowej skali Likerta (nigdy, prawie nigdy, czasami, często, zawsze). Końcowy wynik to średnia z pozycji; wyższe wyniki wskazują na wyższy komfort społeczny.

Pytania otwarte: Zostanie uwzględnionych kilka pytań otwartych, aby umożliwić uczestnikom opisanie przypadków, w których ich doświadczenia społeczne zmieniły się po oparzeniu twarzy. Mamy nadzieję, że te odpowiedzi jeszcze bardziej wyjaśnią wyniki dwóch instrumentów