Thérapie par pompe à insuline augmentée par capteur dans le diabète d'apparition récente après une greffe (SAPT-NODAT)

Introduction : Le diabète d'apparition récente après transplantation (NODAT) est fortement associé à une hyperglycémie postopératoire et à une réduction de la survie du patient et du greffon. Dans notre récent essai clinique de preuve de concept (TIP), nous avons montré que l'insulinothérapie basale post-transplantation immédiate diminue l'hyperglycémie et réduit la prévalence de NODAT en améliorant la fonction des cellules β pancréatiques. En conséquence, une étude multicentrique collaborative sur la prévention du NODAT à l'aide d'insuline basale a été approuvée par les National Institutes of Health (NIH) et commencera à recruter 380 patients dans 6 centres de transplantation internationaux, dont l'Université médicale de Vienne et l'Université du Michigan en 2012. En plus de l'essai parrainé par les NIH, l'étude SAPT-NODAT de Vienne testera les hypothèses selon lesquelles un traitement intensif à l'insuline sous-cutanée avec de l'insuline à courte durée d'action, appliqué en continu via une pompe à insuline en combinaison avec un capteur de glucose (SAPT), (i) améliore la glycémie contrôle, (ii) réduit la prévalence de NODAT et du prédiabète, et (iii) offre une protection supplémentaire des cellules β, par rapport au groupe témoin standard de soins et au groupe de traitement à l'insuline basale.

Méthodes : La combinaison de l'étude sur l'insuline basale parrainée par les NIH et de l'étude SAPT-NODAT donnera trois bras d'étude, avec 28 patients dans chaque bras, à savoir : [1] le bras contrôle, traité selon la norme de soins ; [2] le bras insuline basale, traité majoritairement par l'insuline NPH à action intermédiaire (insuline isophane humaine, Humulin N, Eli Lilly) ; [3] le bras SAPT, traité par insuline à action courte (Insuline lispro, Humalog, Eli Lilly), appliquée en continu par la technologie SAPT. Les patients adultes sans diabète seront randomisés avant la transplantation rénale et stratifiés par donneur décédé ou donneur vivant, s'ils sont capables de comprendre l'étude et sont disposés à donner un consentement écrit éclairé pour les trois bras de l'étude. Les patients recevront des médicaments immunosuppresseurs triples standard (tacrolimus deux fois par jour, mycophénolate mofétil ou mycophénolique sodique et stéroïdes) avec des cibles de tacrolimus et des doses de stéroïdes prédéfinies. L'algorithme d'administration de l'insuline est conçu pour tenir compte du pic d'hyperglycémie important du soir observé dans notre précédente étude TIP. Le critère d'évaluation principal est l'HbA1c (en rel. %), à 3 mois, et la supériorité sera supposée si une différence statistiquement significative entre le groupe de traitement SAPT et le groupe de contrôle de référence peut être déterminée, par un test de Student bilatéral. test t. Les critères d'évaluation secondaires seront comparés entre les trois groupes et comprendront les événements hypoglycémiques, la variabilité glycémique, la glycémie sur 2 heures ≥ 200 mg/dL (par test de tolérance au glucose oral [OGTT] pour déterminer la prévalence du diabète, du prédiabète et de la tolérance normale au glucose), la fonction des cellules bêta et sensibilité à l'insuline dérivée de l'OGTT, de la créatinine sérique, des mesures de la qualité de vie, de la survie du patient et du greffon. Toutes les comparaisons des critères d'évaluation secondaires reposant sur les HGPO seront effectuées respectivement 6, 12 et 24 mois après la transplantation rénale. Le résultat de l'OGTT de 6 mois sera ignoré des patients et des investigateurs afin d'éviter tout biais de traitement ultérieur.

Discussion : Le traitement à l'insuline basale dans notre précédente étude de preuve de concept n'a pas pu empêcher un nombre élevé de patients transplantés présentant un prédiabète manifeste (tolérance au glucose altérée) à 3, 6 et 12 mois, probablement sur la base de l'amélioration de l'hyperglycémie, mais de loin d'être traité de manière agressive chez les patients recevant de l'insuline basale. Le prédiabète est cependant un prédicteur indépendant de la mortalité toutes causes confondues chez les patients après une transplantation rénale, et donc non seulement un signe avant-coureur d'un diabète sucré manifeste, mais plutôt une condition à haut risque en soi. L'utilisation de l'HbA1c comme critère d'évaluation principal à trois mois est discutable, mais nécessaire pour déterminer si la technologie SAPT peut conduire à une amélioration cliniquement significative du contrôle global de la glycémie. Plus précisément, dans notre étude précédente (TIP), nous avons observé une augmentation intra-individuelle de l'HbA1c (0,5 ± 0,7 % rel.) de l'inclusion à 3 mois, malgré un traitement à l'insuline basale. Si l'augmentation intra-individuelle dans le bras SAPT reste inférieure à cette valeur, la technologie SAPT pourrait être considérée comme une amélioration cliniquement significative. L'étude SAPT-NODAT, en plus de tenir la promesse d'améliorer davantage le contrôle glycémique, réduisant ainsi le diabète, le prédiabète et éventuellement les événements cardiovasculaires après la transplantation, pourrait garantir que l'équipe actuelle de chercheurs continue de prendre la tête de l'administration d'insuline post-transplantation, qui est en train d'émerger comme élément central de la prévention NODAT et pourrait bientôt atteindre une application clinique plus large.

(Agrément d'étude : EK-Nr. 10/2012)