Sensorförstärkt insulinpumpbehandling vid nystartad diabetes efter transplantation (SAPT-NODAT)

Inledning: Nyuppstått diabetes efter transplantation (NODAT) är starkt förknippat med postoperativ hyperglykemi och minskad patient- och transplantatöverlevnad. I vår senaste proof-of-concept klinisk prövning (TIP) har vi visat att basalinsulinbehandling omedelbart efter transplantation minskar hyperglykemi och minskar förekomsten av NODAT genom att förbättra pankreatisk β-cellfunktion. Som en följd av detta har en samverkande multicenterstudie om NODAT-prevention med basalinsulin godkänts av National Institutes of Health (NIH), och kommer att börja rekrytera 380 patienter vid 6 internationella transplantationscentra, inklusive Medical University of Vienna och University of Michigan i 2012. Utöver den NIH-sponsrade studien kommer Wien SAPT-NODAT-studien att testa hypoteserna att intensiv subkutan insulinbehandling med kortverkande insulin, applicerad kontinuerligt genom en insulinpump i kombination med en glukossensor (SAPT), (i) förbättrar glykemiskt kontroll, (ii) minskar förekomsten av NODAT och prediabetes, och (iii) erbjuder ytterligare β-cellsskydd, i jämförelse med kontrollgruppen för standardvård och den basala insulinbehandlingsgruppen.

Metoder: Kombination av den NIH-sponsrade basalinsulinstudien och SAPT-NODAT-studien kommer att ge tre studiearmar, med 28 patienter i varje arm, nämligen: [1] kontrollarmen, behandlad av standardvård; [2] basalinsulinarmen, behandlad övervägande med medelverkande NPH-insulin (humaninsulin isofan, Humulin N, Eli Lilly); [3] SAPT-armen, behandlad med kortverkande insulin (Insulin lispro, Humalog, Eli Lilly), applicerad kontinuerligt med SAPT-teknologi. Vuxna patienter med frånvaro av diabetes kommer att randomiseras före njurtransplantation och stratifieras av avliden donator eller levande donator, om de är kapabla att förstå studien och är villiga att ge informerat skriftligt samtycke för alla tre studiearmarna. Patienterna kommer att få vanliga trippelimmunsuppressiva läkemedel (takrolimus två gånger dagligen, mykofenolatmofetil eller mykofenoliskt natrium och steroider) med fördefinierade takrolimusmål och steroiddoser. Algoritmen för insulinadministrering är utformad för att ta hänsyn till den framträdande kvällstoppen av hyperglykemi som observerades i vår tidigare TIP-studie. Det primära effektmåttet är HbA1c (i rel.%), efter 3 månader, och överlägsenhet kommer att antas om en statistiskt signifikant skillnad mellan SAPT-behandlingsgruppen och standard-of-care-kontrollgruppen kan fastställas av tvåsidiga Students t-test. Sekundära effektmått kommer att jämföras mellan alla tre grupperna och kommer att inkludera hypoglykemiska händelser, glykemisk variabilitet, 2 timmars glukos ≥200 mg/dL (genom oralt glukostoleranstest [OGTT] för att fastställa prevalensen av diabetes, prediabetes och normal glukostolerans), betacellsfunktion och insulinkänslighet härledd från OGTT, serumkreatinin, livskvalitetsmått, patient- och transplantatöverlevnad. Alla sekundära effektmåttsjämförelser som förlitar sig på OGTT kommer att göras 6, 12 respektive 24 månader efter njurtransplantation. Resultatet av 6-månaders OGTT kommer att förblindas för patienter och utredare för att förhindra efterföljande behandlingsbias.

Diskussion: Basalinsulinbehandling i vår tidigare proof-of-concept-studie kunde inte förhindra att ett stort antal transplanterade patienter uppvisade tydlig prediabetes (försämrad glukostolerans) vid 3, 6 och 12 månader, troligen på grundval av att hyperglykemi förbättrades, men långt från att bli aggressivt behandlad hos patienter som får basalinsulin. Prediabetes är dock en oberoende prediktor för dödlighet av alla orsaker hos patienter efter njurtransplantation, och därför inte bara ett förebud om uppenbar diabetes mellitus utan snarare ett högrisktillstånd i sig. Användningen av HbA1c som primär effektmått efter tre månader är diskutabel, men nödvändig för att avgöra om SAPT-teknologi kan leda till en kliniskt meningsfull förbättring av den totala glukoskontrollen. Specifikt, i vår tidigare studie (TIP), observerade vi en intraindividuell ökning av HbA1c (0,5±0,7 rel.%) från baslinjen till 3 månader, trots basal insulinbehandling. Om den intraindividuella ökningen av SAPT-armen kommer att förbli under det värdet, kan SAPT-teknik anses vara en kliniskt meningsfull förbättring. SAPT-NODAT-studien, förutom att ge ett löfte om att ytterligare förbättra den glykemiska kontrollen, och därigenom minska diabetes, prediabetes och möjligen kardiovaskulära händelser efter transplantation, kan säkerställa att det nuvarande teamet av utredare fortsätter att ta ledningen i administrering av insulin efter transplantation, som håller på att växa fram. som ett centralt fokus i NODAT-prevention och kan snart nå bredare klinisk tillämpning.

(Studiegodkännande: EK-Nr. 10/2012)