Terapia con bomba de insulina aumentada con sensores en la diabetes de inicio reciente después de un trasplante (SAPT-NODAT)

Introducción: La diabetes de nueva aparición después del trasplante (NODAT) está fuertemente asociada con la hiperglucemia posoperatoria y la reducción de la supervivencia del paciente y del injerto. En nuestro reciente ensayo clínico de prueba de concepto (TIP), hemos demostrado que la terapia de insulina basal inmediatamente después del trasplante disminuye la hiperglucemia y reduce la prevalencia de NODAT al mejorar la función de las células β pancreáticas. En consecuencia, los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés) aprobaron un estudio multicéntrico colaborativo sobre la prevención de NODAT usando insulina basal, y comenzará a reclutar 380 pacientes en 6 centros internacionales de trasplante, incluida la Universidad Médica de Viena y la Universidad de Michigan en 2012. Además del ensayo patrocinado por los NIH, el estudio SAPT-NODAT de Viena pondrá a prueba las hipótesis de que el tratamiento intensivo de insulina subcutánea con insulina de acción corta, aplicada de forma continua a través de una bomba de insulina en combinación con un sensor de glucosa (SAPT), (i) mejora la glucemia control, (ii) reduce la prevalencia de NODAT y prediabetes, y (iii) ofrece una mayor protección de las células β, en comparación con el grupo de control de atención estándar y el grupo de tratamiento con insulina basal.

Métodos: La combinación del estudio de insulina basal patrocinado por los NIH y el estudio SAPT-NODAT producirá tres grupos de estudio, con 28 pacientes en cada grupo, a saber: [1] el grupo de control, tratado según el estándar de atención; [2] el grupo de insulina basal, tratado predominantemente con insulina NPH de acción intermedia (insulina isófana humana, Humulin N, Eli Lilly); [3] el brazo SAPT, tratado con insulina de acción corta (Insulin lispro, Humalog, Eli Lilly), aplicada de forma continua mediante tecnología SAPT. Los pacientes adultos sin diabetes serán aleatorizados antes del trasplante renal y estratificados por donante fallecido o donante vivo, si son capaces de comprender el estudio y están dispuestos a dar su consentimiento informado por escrito para los tres brazos del estudio. Los pacientes recibirán medicamentos inmunosupresores triples estándar (tacrolimus, micofenolato mofetilo o micofenólico sódico y esteroides dos veces al día) con objetivos de tacrolimus y dosis de esteroides predefinidos. El algoritmo para la administración de insulina está diseñado para tener en cuenta el pico nocturno prominente de hiperglucemia observado en nuestro estudio TIP anterior. El criterio principal de valoración es HbA1c (en rel. %), a los 3 meses, y se asumirá la superioridad si se puede determinar una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de tratamiento con SAPT versus el grupo de control de atención estándar, mediante la escala de Student bilateral. prueba t. Los criterios de valoración secundarios se compararán entre los tres grupos e incluirán eventos hipoglucémicos, variabilidad glucémica, glucosa en 2 h ≥200 mg/dl (mediante prueba de tolerancia oral a la glucosa [OGTT] para determinar la prevalencia de diabetes, prediabetes y tolerancia normal a la glucosa), función de las células beta y sensibilidad a la insulina derivada de SOG, creatinina sérica, medidas de calidad de vida, supervivencia del paciente y del injerto. Todas las comparaciones de criterios de valoración secundarios que se basan en OGTT se realizarán a los 6, 12 y 24 meses después del trasplante de riñón, respectivamente. El resultado de la OGTT de 6 meses será cegado para los pacientes y los investigadores para evitar el sesgo de tratamiento posterior.

Discusión: El tratamiento con insulina basal en nuestro estudio anterior de prueba de concepto no pudo evitar que un gran número de pacientes trasplantados presentaran prediabetes manifiesta (tolerancia alterada a la glucosa) a los 3, 6 y 12 meses, probablemente sobre la base de que la hiperglucemia mejoró, pero mucho más. de ser tratada agresivamente en pacientes que reciben insulina basal. Sin embargo, la prediabetes es un predictor independiente de mortalidad por todas las causas en pacientes después de un trasplante renal y, por lo tanto, no solo es un presagio de diabetes mellitus manifiesta sino más bien una afección de alto riesgo per se. El uso de HbA1c como variable principal a los tres meses es discutible, pero necesario para determinar si la tecnología SAPT puede conducir a una mejora clínicamente significativa del control general de la glucosa. En concreto, en nuestro estudio anterior (TIP), observamos un aumento intraindividual de la HbA1c (0,5±0,7 % rel.) desde el inicio hasta los 3 meses, a pesar del tratamiento con insulina basal. Si el aumento intraindividual en el brazo SAPT se mantiene por debajo de ese valor, la tecnología SAPT podría considerarse una mejora clínicamente significativa. El estudio SAPT-NODAT, además de prometer mejorar aún más el control glucémico, reduciendo así la diabetes, la prediabetes y posiblemente los eventos cardiovasculares después del trasplante, puede garantizar que el presente equipo de investigadores continúe liderando la administración de insulina posterior al trasplante, que está surgiendo como un enfoque central en la prevención de NODAT y pronto puede alcanzar una aplicación clínica más amplia.

(Aprobación del estudio: EK-Nr. 10/2012)