Инсулиновая помпа, усиленная датчиком, при впервые возникшем диабете после трансплантации (SAPT-NODAT)

Введение. Впервые возникший диабет после трансплантации (NODAT) тесно связан с послеоперационной гипергликемией и снижает выживаемость пациентов и трансплантатов. В нашем недавнем клиническом испытании, подтверждающем концепцию (TIP), мы показали, что терапия базальным инсулином сразу после трансплантации снижает гипергликемию и снижает распространенность NODAT за счет улучшения функции β-клеток поджелудочной железы. Как следствие, совместное многоцентровое исследование по профилактике NODAT с использованием базального инсулина было одобрено Национальными институтами здравоохранения (NIH), и в нем начнется набор 380 пациентов в 6 международных центрах трансплантации, включая Медицинский университет Вены и Мичиганский университет в г. 2012. В дополнение к исследованию, спонсируемому Национальным институтом здравоохранения, в венском исследовании SAPT-NODAT будут проверены гипотезы о том, что интенсивное подкожное лечение инсулином короткого действия, применяемое непрерывно через инсулиновую помпу в сочетании с датчиком глюкозы (SAPT), (i) улучшает гликемический индекс. контроля, (ii) снижает распространенность NODAT и предиабета и (iii) обеспечивает дополнительную защиту β-клеток по сравнению с контрольной группой стандартного лечения и группой лечения базальным инсулином.

Методы. Объединение исследования базального инсулина, спонсируемого NIH, и исследования SAPT-NODAT позволит получить три группы исследования, по 28 пациентов в каждой группе, а именно: [1] контрольная группа, получавшая лечение по стандарту лечения; [2] группа базального инсулина, получавшая лечение преимущественно инсулином НПХ промежуточного действия (инсулин изофан человека, Humulin N, Eli Lilly); [3] группа SAPT, обработанная инсулином короткого действия (Insulin lispro, Humalog, Eli Lilly), применяемая непрерывно по технологии SAPT. Взрослые пациенты без диабета будут рандомизированы перед трансплантацией почки и разделены на умерших или живых доноров, если они способны понять суть исследования и готовы дать информированное письменное согласие на все три группы исследования. Пациенты будут получать стандартные тройные иммуносупрессивные препараты (дважды в день такролимус, микофенолата мофетил или микофенолат натрия и стероиды) с заранее определенными целевыми значениями такролимуса и дозами стероидов. Алгоритм введения инсулина разработан с учетом выраженного вечернего пика гипергликемии, наблюдаемого в нашем предыдущем исследовании TIP. Первичной конечной точкой является HbA1c (в отн. %), через 3 месяца, и преимущество будет предполагаться, если будет определена статистически значимая разница между группой, получавшей SAPT, и контрольной группой, получающей стандартное лечение, с помощью двустороннего критерия Стьюдента. т-тест. Вторичные конечные точки будут сравниваться между всеми тремя группами и будут включать гипогликемические события, вариабельность гликемии, 2-часовой уровень глюкозы ≥200 мг/дл (с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе [OGTT] для определения распространенности диабета, преддиабета и нормальной толерантности к глюкозе), функцию бета-клеток. и чувствительность к инсулину, полученная из OGTT, креатинина сыворотки, показателей качества жизни, выживаемости пациентов и трансплантатов. Все сравнения вторичных конечных точек, основанные на OGTT, будут проводиться через 6, 12 и 24 месяца после трансплантации почки соответственно. Результаты 6-месячного ПГТТ будут скрыты от пациентов и исследователей, чтобы предотвратить последующую погрешность лечения.

Обсуждение: Базальное лечение инсулином в нашем предыдущем исследовании для подтверждения концепции не могло предотвратить большое количество пациентов с трансплантацией, проявляющих явный предиабет (нарушение толерантности к глюкозе) через 3, 6 и 12 месяцев, вероятно, на основании того, что гипергликемия была снижена, но далеко от агрессивного лечения у пациентов, получающих базальный инсулин. Однако предиабет является независимым предиктором смертности от всех причин у пациентов после трансплантации почки и, следовательно, не только предвестником явного сахарного диабета, но и состоянием высокого риска как таковым. Использование HbA1c в качестве первичной конечной точки через три месяца является спорным, но необходимо определить, может ли технология SAPT привести к клинически значимому улучшению общего контроля уровня глюкозы. В частности, в нашем предыдущем исследовании (TIP) мы наблюдали индивидуальное повышение HbA1c (0,5±0,7 отн.%) от исходного уровня до 3 месяцев, несмотря на лечение базальным инсулином. Если внутрииндивидуальный рост в группе SAPT останется ниже этого значения, технология SAPT может рассматриваться как клинически значимое улучшение. Исследование SAPT-NODAT, помимо того, что обещает дальнейшее улучшение гликемического контроля, тем самым уменьшая диабет, предиабет и, возможно, сердечно-сосудистые события после трансплантации, может гарантировать, что нынешняя группа исследователей продолжит играть ведущую роль в посттрансплантационном введении инсулина. в качестве основного направления в профилактике NODAT и вскоре может получить более широкое клиническое применение.

(Одобрение исследования: EK-Nr. 10/2012)