Comparaison de la saturation en oxygène lors de différentes positions peropératoires

L'OLV est une technique qui permet d'isoler le poumon individuel sous anesthésie. Il est requis pour un certain nombre d'interventions chirurgicales thoraciques ainsi que pour les procédures d'accès au port.

L'utilisation d'un tube à double lumière permet de passer facilement d'une ventilation à deux poumons à une ventilation à un seul poumon.

Pour de nombreuses opérations thoraciques, le patient sera en position de décubitus latéral. Le principal changement physiologique qui se produit au début de l'OLV est la présence d'un shunt transpulmonaire, provoquant une oxygénation altérée et parfois une hypoxémie. Le degré de shunt est réduit en raison de l'effet de la gravité qui augmente le flux sanguin pulmonaire vers le poumon dépendant et il sera encore diminué en raison d'un phénomène appelé vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH).

Une hypoxémie peut survenir au cours de l'OLV en position de décubitus latéral en raison de la restriction de l'expansion pulmonaire dépendante causée par le poids médiastinal, entraînant ainsi une atélectasie. L'augmentation de la pression de ventilation et du volume pulmonaire du poumon dépendant entrave la perfusion et contribue à l'hypoxémie.

La présentation de l'hypoxémie au cours de l'OLV est multifactorielle. Elle dépend du côté opératoire (OLV meilleure dans les thoracotomies gauches), de la fonction pulmonaire préopératoire [meilleur indicateur = Pression Partielle d'Oxygène dans le Sang Artériel (PaO2) divisé par la Fraction d'Oxygène Inspiré (FIO2)] et de la distribution de la perfusion. La PaO2/FIO2 est le meilleur paramètre pour décrire le spectre complet des anomalies de ventilation-perfusion, indépendamment du niveau de concentration d'oxygène inspiré.

Les patients sont répartis en 2 groupes selon le geste chirurgical comme suit :

Groupe d'accès au port (n = 25) et groupe de chirurgie pulmonaire en décubitus latéral (n = 25). Une surveillance standard sera appliquée en peropératoire [électrocardiographie (ECG), oxymétrie de pouls (SpO2), pression artérielle invasive et non invasive]. Après l'induction de l'anesthésie, un tube à double lumière de taille appropriée sera inséré et sa position sera vérifiée par fibroscopie. Tous les patients seront placés en mode de ventilation à volume contrôlé avec les paramètres suivants : volume courant entre 5 et 10 ml/kg et FIO2 à 50 % et 4 cm H2O de pression positive en fin d'expiration (PEP). La fréquence respiratoire et le volume courant seront ajustés pour maintenir le dioxyde de carbone de fin d'expiration (ETCO2) entre 30 et 40 mmHg. Les niveaux d'ETCO2 et de SpO2 seront surveillés en continu.

Si la SpO2 descend en dessous de 90 %, les réglages du ventilateur seront adaptés selon le protocole suivant : Premièrement, la FIO2 est augmentée à 80 %. Si cela est insuffisant, la FIO2 est portée à 100 %. Si cela reste insuffisant, une pression positive continue (CPAP) [5 cm de pression d'eau (H2O)] est appliquée au poumon non ventilé. Si cela reste insuffisant, il sera demandé au chirurgien de prévoir un recrutement temporaire du poumon non ventilé.