Résultats du traitement après rupture aiguë du tendon d'Achille.

Les patients sont randomisés pour recevoir soit une intervention chirurgicale, soit un traitement non opératoire. La chirurgie sera réalisée par technique ouverte ou en utilisant une approche mini-invasive. La chirurgie ouverte reste répandue et sans doute le traitement le mieux documenté, mais la chirurgie mini-invasive est également incluse en raison de son potentiel à réduire le risque de complications des plaies. Michael Amlang et Hans Zwipp de l'Université de Dresde représentent certains des principaux chirurgiens du pied et de la cheville en Europe. Avec leurs collègues, ils ont développé un protocole de chirurgie mini-invasive à l'aide d'instruments propriétaires spécialement adaptés. Michael Amlang a visité Ahus en 2012 pour enseigner les principes généraux du traitement mini-invasif de Dresde. Pour garantir des résultats optimaux et reproductibles, les chirurgiens participant à l'étude doivent maîtriser les deux techniques.

Tous les patients inclus dans l'étude seront immobilisés en position équin pendant les deux premières semaines à l'aide d'un plâtre sous le genou. Après les deux premières semaines, le plâtre est remplacé par une orthèse maintenant une flexion plantaire d'environ 12 ° (trois élévations du talon). Nous avons choisi d'utiliser des élévateurs de talon standardisés car cela facilite l'appui par rapport à une attelle articulée. Après deux semaines (quatre semaines après la blessure), la position de la cheville est ajustée à ∼8° de flexion plantaire (deux élévations du talon) et après deux semaines supplémentaires, la position de la cheville est ajustée à ∼4° de flexion plantaire (une élévation du talon). La dernière semaine du traitement de l'orthèse, le soulèvement du talon est complètement retiré. Par conséquent, l'attelle est conservée pendant un total de six semaines et les patients sont autorisés à porter tout leur poids selon leur tolérance pendant toute la période. Le corset est porté jour et nuit pendant les deux premières semaines, mais est retiré pendant la nuit pendant les quatre dernières semaines. Il est important de noter que le régime d'immobilisation est identique pour les trois groupes de traitement. Pour assurer une rééducation identique après immobilisation, la kinésithérapie doit suivre un protocole standardisé supervisé par un kinésithérapeute expérimenté de la Clinique Norvégienne de Médecine du Sport (NIMI).

Le critère d'évaluation défini est le résultat du traitement évalué par le score de rupture totale du tendon d'Achille (ATRS). Il s'agit d'un instrument d'auto-évaluation centré sur le patient avec une bonne fiabilité, validité et sensibilité. En outre, ATRS sera combiné avec SF36, un autre instrument d'auto-déclaration couramment utilisé. La douleur est évaluée par une échelle visuelle analogique (EVA). Les résultats fonctionnels sont évalués par le système de mesure The MuscleLab (Ergotest Innovation, Porsgrunn, Norvège). Le système se compose de deux tests de saut différents (saut et saut en contre-mouvement), de deux tests de force différents (élévation concentrique du talon et élévation excentrique-concentrique du talon) et d'un test d'endurance musculaire (élévation du talon debout) et il a été démontré que le système être à la fois valide et fiable pour évaluer la fonction de la jambe inférieure chez les patients atteints de tendinopathie d'Achille. Nous mesurerons également l'amplitude des mouvements de dorsiflexion et de flexion plantaire (ROM) ainsi que la circonférence du mollet, tous des paramètres largement utilisés dans des études similaires. Deuxièmement, nous voulons comparer le risque de complications telles que les infections et les reruptures. Les patients sont examinés au départ et après 6 et 12 mois. Comme il n'y a que des améliorations fonctionnelles mineures après 12 mois, nous ne prévoyons pas de suivi ultérieur dans le cadre du projet principal. Les examens de 6 et 12 mois seront effectués à la Clinique norvégienne de médecine sportive (NIMI), ces examens sont réalisés en aveugle et effectués par deux physiothérapeutes qui n'ont pas participé à l'étude avant le suivi final. Les patients porteront des chaussettes hautes pour cacher les tissus cicatriciels potentiels.

Bien que la différence minimale cliniquement importante dans le score ATRS n'ait pas encore été déterminée, Carmont et ses collègues ont montré que 7 points représentent le plus petit changement détectable. Par ailleurs, une étude de Metz et al. ont constaté que les patients présentant des reruptures du tendon d'Achille présentaient en moyenne des scores inférieurs de 18 points tandis que les patients présentant des lésions du nerf sural ou des infections de plaies superficielles présentaient des scores inférieurs de 10 et 9 points à la moyenne, respectivement. Afin de détecter une différence de 7 points dans le score ATRS avec une puissance de 80 %, il doit y avoir 160 patients dans chaque groupe. Les calculs de puissance sont basés sur des analyses ANOVA unidirectionnelles en supposant un écart type commun de 20. Cela nous permet parallèlement de détecter des différences aussi faibles que 8 % en ce qui concerne les complications. Ceci est d'une importance capitale car l'évaluation du risque de reruptures est essentielle lors de l'établissement des recommandations thérapeutiques. Nous prévoyons donc d'inclure un total de 530 patients en tenant compte de la perte attendue au cours du suivi. Ahus, le service des urgences de l'hôpital universitaire d'Oslo, les hôpitaux Drammen et Fredrikstad ont une zone de chalandise de près de 1,3 million de personnes et traitent plus de 300 ruptures du tendon d'Achille par an. Cela permet d'achever la période d'inclusion dans un délai de trois ans. À notre avis, il s'agit de la première étude à inclure un nombre suffisant de patients pour détecter des différences moindres, mais néanmoins importantes, et les résultats seront publiés dans une revue internationale appropriée à comité de lecture.

L'essai prospectif randomisé englobe de nombreuses disciplines différentes et stimulera les études de suivi. Dans le cadre du projet principal, nous effectuerons une analyse des coûts de traitement par rapport aux résultats individuels. Nous effectuerons également une enquête basée sur le classement échographique des ruptures du tendon d'Achille selon un système de classification établi par Michael Amlang et ses collègues. Des études antérieures ont fourni des preuves suggérant que les résultats du traitement peuvent dépendre de l'extension de la blessure et que les recommandations de traitement doivent être basées sur le type de rupture subie. Ceci est particulièrement intéressant car cela peut faciliter un traitement individualisé. Avec l'essai prospectif randomisé et l'analyse des coûts de traitement, l'investigation échographique constituera le cœur du projet Doctor of Philosophy (PhD).