Behandelingsresultaten na acute ruptuur van de achillespees.

Patiënten worden gerandomiseerd naar een operatieve of niet-operatieve behandeling. Chirurgie zal worden uitgevoerd door open techniek of door een mini-invasieve benadering te gebruiken. Open chirurgie blijft wijdverbreid en is misschien wel de best gedocumenteerde behandeling, maar mini-invasieve chirurgie is ook inbegrepen vanwege het potentieel om het risico op wondcomplicaties te verminderen. Michael Amlang en Hans Zwipp van de Universiteit van Dresden vertegenwoordigen enkele van de toonaangevende voet- en enkelchirurgen in Europa. Zij en hun collega's hebben een protocol ontwikkeld voor mini-invasieve chirurgie met behulp van speciaal aangepaste eigen instrumenten. Michael Amlang bezocht Ahus in 2012 om de algemene principes van de mini-invasieve behandeling in Dresden te onderwijzen. Om optimale en reproduceerbare resultaten te garanderen, moeten chirurgen die deelnemen aan de studie beide technieken beheersen.

Alle patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen, zullen de eerste twee weken in equinuspositie worden geïmmobiliseerd met behulp van een gipsverband onder de knie. Na de eerste twee weken wordt het gipsverband vervangen door een brace die ongeveer 12° plantairflexie handhaaft (driemaal heffen van de hiel). We hebben ervoor gekozen om gestandaardiseerde hielliften te gebruiken omdat dit de gewichtsbelasting vergemakkelijkt in vergelijking met een scharnierende beugel. Na twee weken (vier weken na de blessure) wordt de enkelpositie aangepast tot ∼8° plantairflexie (twee hielliften) en na nog eens twee weken wordt de enkelpositie aangepast tot ∼4° plantairflexie (één hiellift). De laatste week van de orthesebehandeling wordt de hiellift volledig verwijderd. Daarom wordt de brace in totaal zes weken vastgehouden en mogen patiënten gedurende de gehele periode het volledige gewicht dragen, zoals wordt verdragen. De beugel wordt de eerste twee weken dag en nacht gedragen, maar wordt de laatste vier weken 's nachts uitgedaan. Belangrijk is dat het immobilisatieregime identiek is voor alle drie de behandelingsgroepen. Om identieke revalidatie na immobilisatie te garanderen, moet fysiotherapie zich houden aan een gestandaardiseerd protocol onder supervisie van een ervaren fysiotherapeut van de Norwegian Sport Medicine Clinic (NIMI).

Het gedefinieerde eindpunt zijn de behandelresultaten die worden geëvalueerd door de Achillespees Total Rupture Score (ATRS). Dit is een patiëntgericht zelfrapportage-instrument met een goede betrouwbaarheid, validiteit en gevoeligheid. Bovendien zal ATRS worden gecombineerd met SF36, een ander veelgebruikt zelfrapportage-instrument. Pijn wordt geëvalueerd door een visuele analoge schaal (VAS). Functionele resultaten worden geëvalueerd door The MuscleLab meetsysteem (Ergotest Innovation, Porsgrunn, Noorwegen). Het systeem bestaat uit twee verschillende sprongtesten (drop counter-movement jump and hopping), twee verschillende krachttesten (concentrische hielstijging en excentrische-concentrische hielstijging) en één spierduurtest (staande hielstijging) en het is aangetoond dat het systeem zowel valide als betrouwbaar zijn bij het beoordelen van de onderbeenfunctie bij patiënten met achillespeesontsteking. We zullen ook het bewegingsbereik (ROM) van dorsiflexie en plantairflexie meten, evenals de omtrek van de kuit, allemaal veelgebruikte eindpunten in vergelijkbare onderzoeken. Ten tweede willen we het risico op complicaties zoals infecties en recuperaties vergelijken. De patiënten worden bij aanvang en na 6 en 12 maanden onderzocht. Aangezien er na 12 maanden slechts kleine functionele verbeteringen zijn, plannen we geen latere follow-up als onderdeel van het hoofdproject. De onderzoeken na 6 en 12 maanden worden uitgevoerd in de Norwegian Sport Medicine Clinic (NIMI). Deze onderzoeken zijn geblindeerd en worden uitgevoerd door twee fysiotherapeuten die niet hebben deelgenomen aan het onderzoek voorafgaand aan de definitieve follow-up. Patiënten zullen kniekousen dragen om mogelijk littekenweefsel te verbergen.

Hoewel het minimale klinisch belangrijke verschil in ATRS-score nog moet worden bepaald, hebben Carmont en collega's aangetoond dat 7 punten de kleinste waarneembare verandering vertegenwoordigen. Bovendien blijkt uit een studie van Metz et al. ontdekte dat patiënten met een achillespeesruptuur gemiddeld 18 punten lager scoorden, terwijl patiënten met verwondingen aan de nervus suralis of oppervlakkige wondinfecties respectievelijk 10 en 9 punten lager scoorden dan gemiddeld. Om een ​​verschil van 7 punten in de ATRS-score met 80% power te detecteren, moeten er 160 patiënten in elke groep zitten. Vermogensberekeningen zijn gebaseerd op eenzijdige ANOVA-analyses, waarbij wordt uitgegaan van een gemeenschappelijke standaarddeviatie van 20. Dit stelt ons tegelijkertijd in staat om verschillen tot 8% op het gebied van complicaties te detecteren. Dit is van cruciaal belang, aangezien het beoordelen van het risico op recidieven essentieel is bij het opstellen van behandelaanbevelingen. We zijn daarom van plan om in totaal 530 patiënten op te nemen, rekening houdend met het verwachte verlies tijdens de follow-up. Ahus, de Spoedeisende Hulp van het Universitair Ziekenhuis van Oslo, Drammen en Fredrikstad Ziekenhuizen hebben een verzorgingsgebied van bijna 1,3 miljoen mensen en behandelen jaarlijks meer dan 300 achillespeesrupturen. Hierdoor kan de inclusieperiode binnen drie jaar worden afgerond. Naar onze mening is dit de eerste studie waarin een voldoende aantal patiënten is opgenomen om kleinere, maar toch belangrijke verschillen op te sporen, en de resultaten zullen worden gepubliceerd in een geschikt internationaal collegiaal getoetst tijdschrift.

De prospectieve gerandomiseerde studie belichaamt veel verschillende disciplines en zal vervolgstudies stimuleren. Als onderdeel van het hoofdproject zullen we een behandelkostenanalyse uitvoeren in relatie tot individuele resultaten. We zullen ook een onderzoek uitvoeren op basis van echografie van achillespeesrupturen volgens een classificatiesysteem dat is opgesteld door Michael Amlang en collega's. Eerdere studies hebben bewijs geleverd dat suggereert dat de behandelingsresultaten kunnen afhangen van de verlenging van het letsel en dat behandelaanbevelingen gebaseerd moeten zijn op het type ruptuur dat wordt opgelopen. Dit is van bijzonder belang omdat het een geïndividualiseerde behandeling kan vergemakkelijken. Samen met de prospectieve gerandomiseerde trial en de behandelkostenanalyse vormt het echografisch onderzoek de kern van het Doctor of Philosophy (PhD)-project.