Resultados do Tratamento Após Ruptura Aguda do Tendão de Aquiles.

Os pacientes são randomizados para cirurgia ou tratamento não operatório. A cirurgia será realizada por técnica aberta ou usando uma abordagem mini-invasiva. A cirurgia aberta continua amplamente difundida e, sem dúvida, o melhor tratamento documentado, no entanto, a cirurgia mini-invasiva também é incluída devido ao seu potencial para diminuir o risco de complicações da ferida. Michael Amlang e Hans Zwipp, da Universidade de Dresden, representam alguns dos principais cirurgiões de pé e tornozelo da Europa. Eles e seus colegas de trabalho desenvolveram um protocolo para cirurgia mini-invasiva usando instrumentos proprietários especialmente adaptados. Michael Amlang visitou Ahus em 2012 ensinando os princípios gerais do tratamento mini-invasivo de Dresden. Para garantir resultados ideais e reprodutíveis, os cirurgiões participantes do estudo devem dominar ambas as técnicas.

Todos os pacientes incluídos no estudo serão imobilizados em posição equina nas primeiras duas semanas usando gesso abaixo do joelho. Após as duas primeiras semanas, o gesso é substituído por uma órtese mantendo uma flexão plantar de aproximadamente 12° (três elevações do calcanhar). Optamos por usar elevadores de calcanhar padronizados porque facilitam o suporte de peso em comparação com uma cinta articulada. Após duas semanas (quatro semanas após a lesão), a posição do tornozelo é ajustada para ∼8° de flexão plantar (duas elevações do calcanhar) e, após mais duas semanas, a posição do tornozelo é ajustada para ∼4° de flexão plantar (uma elevação do calcanhar). Na última semana do tratamento com órtese, o elevador do calcanhar é completamente removido. Portanto, a órtese é retida por um total de seis semanas, e os pacientes podem suportar o peso total conforme tolerado durante todo o período de tempo. A órtese é usada dia e noite nas primeiras duas semanas, mas é removida durante a noite nas últimas quatro semanas. É importante ressaltar que o regime de imobilização é idêntico para todos os três grupos de tratamento. Para garantir uma reabilitação idêntica após a imobilização, a fisioterapia deve aderir a um protocolo padronizado supervisionado por um fisioterapeuta experiente da Norwegian Sport Medicine Clinic (NIMI).

O ponto final definido são os resultados do tratamento avaliados pela pontuação total de ruptura do tendão de Aquiles (ATRS). Este é um instrumento de autorrelato centrado no paciente com boa confiabilidade, validade e sensibilidade. Além disso, o ATRS será combinado com o SF36, outro instrumento de autorrelato comumente usado. A dor é avaliada por uma escala visual analógica (VAS). Os resultados funcionais são avaliados pelo sistema de medição MuscleLab (Ergotest Innovation, Porsgrunn, Noruega). O sistema consiste em dois testes de salto diferentes (salto com movimento de queda e salto), dois testes de força diferentes (elevação concêntrica do calcanhar e elevação excêntrica-concêntrica do calcanhar) e um teste de resistência muscular (elevação do calcanhar em pé) e o sistema demonstrou ser válido e confiável avaliando a função da perna em pacientes com tendinopatia de Aquiles. Também mediremos a amplitude de movimento (ADM) da dorsiflexão e da flexão plantar, bem como a circunferência da panturrilha, parâmetros amplamente usados ​​em estudos semelhantes. Em segundo lugar, queremos comparar o risco de complicações como infecções e rerrupturas. Os pacientes são examinados no início e após 6 e 12 meses. Como há apenas pequenas melhorias funcionais após 12 meses, não planejamos nenhum acompanhamento posterior como parte do projeto principal. Os exames de 6 e 12 meses serão concluídos na Norwegian Sport Medicine Clinic (NIMI), esses exames são cegos e realizados por dois fisioterapeutas que não participaram do estudo antes do acompanhamento final. Os pacientes usarão meias até os joelhos para esconder possíveis cicatrizes.

Embora a diferença mínima clinicamente importante na pontuação do ATRS ainda não tenha sido determinada, Carmont e colaboradores mostraram que 7 pontos representam a menor alteração detectável. Além disso, um estudo de Metz et al. observaram que pacientes com rerrupturas do tendão de Aquiles apresentavam escores em média 18 pontos menores, enquanto pacientes com lesões do nervo sural ou infecções de feridas superficiais apresentavam escores 10 e 9 pontos abaixo da média, respectivamente. Para detectar uma diferença de 7 pontos no escore ATRS com poder de 80%, deve haver 160 pacientes em cada grupo. Os cálculos de potência são baseados em análises ANOVA unidirecionais, assumindo um desvio padrão comum de 20. Isso concomitantemente nos permite detectar diferenças tão baixas quanto 8% em relação às complicações. Isso é de fundamental importância, uma vez que avaliar o risco de rerrupturas é essencial ao estabelecer recomendações de tratamento. Portanto, planejamos incluir um total de 530 pacientes, permitindo a perda esperada durante o acompanhamento. Ahus, o Departamento de Emergência do Hospital Universitário de Oslo, os Hospitais Drammen e Fredrikstad têm uma área de captação de quase 1,3 milhão de pessoas e trata mais de 300 rupturas do tendão de Aquiles anualmente. Isso permite a conclusão do período de inclusão dentro de três anos. Em nossa opinião, este é o primeiro estudo a incluir um número suficiente de pacientes para detectar diferenças menores, mas importantes, e os resultados serão publicados em uma revista internacional revisada por pares.

O estudo prospectivo randomizado incorpora muitas disciplinas diferentes e estimulará estudos de acompanhamento. Como parte do projeto principal, realizaremos uma análise de custos de tratamento em relação aos resultados individuais. Também faremos uma investigação baseada na classificação ultrassonográfica das rupturas do tendão de Aquiles de acordo com um sistema de classificação estabelecido por Michael Amlang e colegas. Estudos anteriores forneceram evidências sugerindo que os resultados do tratamento podem depender da extensão da lesão e que as recomendações de tratamento devem ser baseadas no tipo de ruptura sofrida. Isso é de particular interesse, pois pode facilitar o tratamento individualizado. Juntamente com o estudo prospectivo randomizado e a análise do custo do tratamento, a investigação ultrassonográfica constituirá o núcleo do projeto de Doutor em Filosofia (PhD).