Traitement probiotique aux urgences de la gastro-entérite pédiatrique

Le fardeau de la gastro-entérite aiguë (GEA) sur les enfants et leurs familles continue d'être énorme. Il représente 1,7 million de visites aux urgences pédiatriques (ED) chaque année aux États-Unis et près de 240 000 au Canada. Les enfants souffrent souvent de maladies prolongées et graves ; parmi les enfants canadiens hospitalisés, 19 % ont une septicémie clinique, 7 % des convulsions et 4 % doivent être admis dans une unité de soins intensifs.3 Dans une étude que nous avons menée dans 11 SU canadiens, 51 % des enfants souffraient d'une maladie modérée à grave. Les parents évaluent ces épisodes comme étant équivalents à une admission de 10 jours (modéré) et à une perte auditive modérée persistante (sévère). Le fardeau est augmenté par le taux de transmission des ménages de 50 %2, 6 et le taux d'absentéisme prolongé au travail de 42 %. En dehors des soins de soutien, les prestataires de soins de santé ont peu à offrir pour soulager la souffrance.

Les probiotiques, définis comme des préparations microbiennes viables ayant un effet bénéfique sur la santé de l'hôte, représentent un domaine en pleine expansion. Bien qu'ils soient disponibles en tant que produits en vente libre, selon les National Institutes of Health, la Food and Drug Administration n'a pas encore approuvé un seul agent pour les allégations de santé. En outre, une méta-analyse de 2012 a conclu qu'il existe des données limitées pour étayer leurs indications et qu'aucun essai pédiatrique publié sur la gastro-entérite n'a rapporté d'effets secondaires. Ainsi, la compréhension des avantages et des effets secondaires des probiotiques est cruciale avant que l'utilisation généralisée puisse être approuvée. Bien que des essais cliniques sur les probiotiques aient été réalisés, un seul (encore non publié) a été basé sur l'urgence. La plupart des études à ce jour ont été significativement défectueuses et les lignes directrices n'approuvent PAS leur utilisation en indiquant que des essais humains bien contrôlés sont nécessaires. Par conséquent, nous et d'autres avons constaté qu'ils sont rarement utilisés dans la pratique clinique. Les raisons citées incluent (1) la signification clinique discutable des résultats évalués jusqu'à présent ; (2) l'absence d'études dans la population de patients appropriée, et (3) un manque de confiance dans la qualité des agents probiotiques étudiés.

Cette étude répondra (1) aux besoins de la communauté médicale, qui est consciente de l'écart grandissant entre le nombre d'essais pédiatriques et adultes importants et (2) à l'intérêt des soignants pour les « probiotiques » - 71 % connaissent le terme. ; 31 % pensent qu'ils peuvent être bénéfiques chez les enfants souffrant de diarrhée et > 90 % administreraient un probiotique s'il pouvait améliorer la santé de leur enfant. De plus, notre étude pilote a fourni des données préliminaires prometteuses et a prouvé la faisabilité de nos méthodes. Ainsi, nous sommes sur le point de mener un essai contrôlé randomisé (ECR) qui déterminera définitivement si des avantages significatifs découlent de l'utilisation de probiotiques et fournira des informations essentielles sur leur mécanisme d'action. Cette information aura un impact sur la pratique, le fardeau de la maladie et garantira que les enfants reçoivent les meilleurs soins possibles. Les résultats de notre ECR proposé permettront aux directives d'approuver ou de déconseiller clairement l'utilisation systématique d'un agent probiotique chez les enfants atteints de gastro-entérite aiguë.

Nous émettons également l'hypothèse que les avantages thérapeutiques des probiotiques chez les enfants atteints de GEA varient selon l'agent pathogène infectant. Nous avons réuni une équipe pour combler le fossé entre l'équipe clinique RCT, les diagnostics moléculaires et l'immunologie afin de quantifier les effets pathogènes spécifiques des probiotiques. Ce dernier est probablement dû au fait qu'il existe des mécanismes distincts (par ex. invasive, inflammatoire, non inflammatoire) par laquelle les agents pathogènes provoquent des symptômes cliniques. De même, les effets probiotiques s'exercent par de multiples modes d'action (par ex. activité antimicrobienne directe, exclusion compétitive, stimulation de la réponse immunitaire, inhibition de l'expression d'un gène ou d'une protéine de virulence). L'évaluation simultanée des effets spécifiques des agents pathogènes sur les niveaux cliniques, microbiologiques et immunologiques n'a pas été réalisée auparavant.

Les connaissances acquises grâce à cette approche à multiples facettes éclaireront la compréhension des interactions probiotique-hôte-pathogène qui sont responsables de l'amélioration des résultats cliniques chez les enfants atteints de GEA. Notre population d'étude, les enfants ambulatoires, est à la fois le principal groupe de patients souffrant de GEA ainsi que le principal consommateur de probiotiques. Ainsi, nos résultats seront pertinents et prêts à être traduits en soins cliniques tout en ouvrant simultanément des pistes de recherche future.

Les principales questions à traiter sont les suivantes :

Hypothèses : chez les enfants âgés de 3 à 48 mois se présentant au service des urgences avec moins de 72 heures de symptômes de type AGE, par rapport à un placebo, l'administration d'un agent probiotique :

1. Entraînera une proportion significativement plus faible d'enfants développant une maladie modérée à grave au cours des 2 semaines suivantes.
2. Ne sera pas associé à une occurrence significativement plus élevée d'effets secondaires mineurs.
3. Sera associé à une augmentation plus importante des IgA sécrétoires (sIgA).
4. Aura des effets variables en fonction de l'agent pathogène étiologique, compte tenu des divers processus physiopathologiques sous-jacents induits par les agents responsables et des multiples mécanismes d'action des probiotiques.

Efficacité clinique :

Question principale : Pour les enfants auparavant en bonne santé, âgés de 3 à 48 mois, qui se présentent à un service d'urgence avec moins de 72 heures de symptômes similaires à ceux de l'AGE, est la proportion qui développe une maladie modérée à grave [score de Vesikari modifié (MVS) ≥ 9] après le service d'urgence évaluation, significativement différente chez ceux qui reçoivent un agent probiotique (Lacidofil) par rapport à ceux qui reçoivent un placebo ?

Questions secondaires : Dans ce groupe de patients, parmi ceux recevant un traitement actif versus placebo :

1. Y a-t-il une différence dans (a) la durée de la diarrhée ou (b) la durée des vomissements ?
2. Y a-t-il une différence dans la proportion de ceux qui ont besoin d'une visite imprévue chez un fournisseur de soins de santé ?
3. Existe-t-il une différence dans l'efficacité du traitement en fonction de l'agent pathogène infectant ?

Profil des effets secondaires :

Question : Dans ce groupe de patients, est la proportion qui subit un effet secondaire (par ex. ballonnements, fièvre, distension abdominale, éruption cutanée) significativement différent chez ceux qui reçoivent Lacidofil par rapport au placebo ?

Mécanisme d'action :

Question : Dans ce groupe de patients, les taux fécaux d'IgAs 5 jours et 4 semaines après le début du traitement sont-ils plus élevés chez ceux qui reçoivent du Lacidofil que chez ceux qui reçoivent un placebo ?

Microbiologique - Charge spécifique à l'agent pathogène des selles :

Question : Dans ce groupe de patients, y a-t-il une différence dans la réduction spécifique de l'agent pathogène de la charge pathogène des selles chez ceux qui reçoivent Lacidofil par rapport à ceux qui reçoivent un placebo ?