Afdeling spoedeisende hulp Probiotische behandeling van pediatrische gastro-enteritis

De last van acute gastro-enteritis (AGE) voor kinderen en hun families blijft enorm. Het is goed voor 1,7 miljoen bezoeken aan de afdeling spoedeisende hulp van kinderen (SEH) per jaar in de Verenigde Staten en bijna 240.000 in Canada. Kinderen zijn vaak langdurig en ernstig ziek; van de in het ziekenhuis opgenomen Canadese kinderen heeft 19% klinische sepsis, 7% epileptische aanvallen en 4% moet worden opgenomen op de intensive care.3 In een studie die we hebben uitgevoerd op 11 Canadese SEH's, ervoer 51% van de kinderen een matige tot ernstige ziekte. Ouders beoordelen dergelijke episodes als gelijkwaardig aan een opname van 10 dagen (matig) en aanhoudend matig gehoorverlies (ernstig). De last wordt verzwaard door de overdrachtsgraad huishoudens2, 6 en 42% langdurig werkverzuim van 50%. Naast ondersteunende zorg hebben zorgverleners weinig te bieden om het lijden te verlichten.

Probiotica, gedefinieerd als levensvatbare microbiële preparaten die een gunstig effect hebben op de gezondheid van de gastheer, vertegenwoordigen een snel groeiend veld. Hoewel ze beschikbaar zijn als vrij verkrijgbare producten, heeft de Food and Drug Administration volgens de National Institutes of Health nog geen enkel middel goedgekeurd voor gezondheidsclaims. Verder concludeerde een meta-analyse uit 2012 dat er beperkte gegevens zijn om hun indicaties te ondersteunen en dat er geen gepubliceerde onderzoeken naar gastro-enteritis bij kinderen zijn gerapporteerd over bijwerkingen. Het begrijpen van de voordelen en bijwerkingen van probiotica is dus cruciaal voordat wijdverbreid gebruik kan worden goedgekeurd. Hoewel er klinische proeven met probiotica zijn uitgevoerd, is er slechts één (nog niet gepubliceerd) op ED gebaseerd. De meeste onderzoeken tot nu toe vertoonden aanzienlijke tekortkomingen en richtlijnen onderschrijven het gebruik ervan NIET, waarin staat dat goed gecontroleerde menselijke proeven nodig zijn. Bijgevolg hebben wij en anderen ontdekt dat ze in de klinische praktijk zelden worden gebruikt. Aangehaalde redenen zijn onder meer (1) twijfelachtige klinische betekenis voor de resultaten die tot nu toe zijn geëvalueerd; (2) afwezigheid van studies in de juiste patiëntenpopulatie, en (3) een gebrek aan vertrouwen in de kwaliteit van de bestudeerde probiotische middelen.

Deze studie zal ingaan op (1) de behoeften van de medische gemeenschap, die zich bewust is van de groeiende kloof tussen het aantal belangrijke onderzoeken bij kinderen en volwassenen, en (2) de interesse van zorgverleners in "probiotica" - 71% is op de hoogte van de term ; 31% gelooft dat ze gunstig kunnen zijn bij kinderen met diarree, en > 90% zou een probioticum toedienen als het hun kind beter zou kunnen maken. Bovendien heeft onze pilotstudie veelbelovende voorlopige gegevens opgeleverd en de haalbaarheid van onze methoden bewezen. We zijn dus klaar om een ​​gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) uit te voeren die definitief zal bepalen of er zinvolle voordelen zijn afgeleid van het gebruik van probiotica en die kritische informatie zal verschaffen over hun werkingsmechanisme. Deze informatie heeft impact op de praktijk, de ziektelast en zorgt ervoor dat kinderen de best mogelijke zorg krijgen. De resultaten van onze voorgestelde RCT zullen richtlijnen mogelijk maken om het routinematige gebruik van een probiotisch middel bij kinderen met acute gastro-enteritis duidelijk te onderschrijven of af te raden.

We veronderstellen ook dat de therapeutische voordelen van probiotica bij kinderen met AGE variëren per ziekteverwekker. We hebben een team samengesteld om de kloof tussen het klinische RCT-team, moleculaire diagnostiek en immunologie te overbruggen om de pathogeenspecifieke effecten van probiotica te kwantificeren. Dit laatste is waarschijnlijk omdat er verschillende mechanismen zijn (bijv. invasief, inflammatoir, niet-inflammatoir) waardoor ziekteverwekkers klinische symptomen veroorzaken. Evenzo worden probiotische effecten uitgeoefend via meerdere werkingsmechanismen (bijv. directe antimicrobiële activiteit, competitieve uitsluiting, stimulatie van de immuunrespons, remming van virulentiegen- of eiwitexpressie). De gelijktijdige evaluatie van pathogeenspecifieke effecten op klinisch, microbiologisch en immunologisch niveau is niet eerder uitgevoerd.

De kennis die door deze veelzijdige aanpak is opgedaan, zal inzicht geven in de interacties tussen probiotica, gastheer en ziekteverwekker die verantwoordelijk zijn voor verbeterde klinische resultaten bij kinderen met AGE. Onze onderzoekspopulatie, poliklinische kinderen, is zowel de belangrijkste groep patiënten die lijden aan AGE als de belangrijkste consument van probiotica. Onze bevindingen zullen dus relevant zijn en klaar voor vertaling naar klinische zorg, terwijl ze tegelijkertijd wegen openen voor toekomstig onderzoek.

De belangrijkste vragen die beantwoord moeten worden zijn de volgende:

Hypothesen: Bij kinderen van 3-48 maanden die zich presenteren op een SEH met minder dan 72 uur AGE-achtige symptomen, in vergelijking met placebo, de toediening van een probiotisch middel:

1. Zal ertoe leiden dat een aanzienlijk lager percentage kinderen in de daaropvolgende 2 weken een matige tot ernstige ziekte ontwikkelt.
2. Zal niet worden geassocieerd met een significant groter optreden van kleine bijwerkingen.
3. Wordt in verband gebracht met een grotere toename van secretoir IgA (sIgA).
4. Zal verschillende effecten hebben op basis van de etiologische ziekteverwekker, gezien de diverse onderliggende pathofysiologische processen die worden veroorzaakt door de veroorzakers en de meerdere werkingsmechanismen van probiotica.

Klinische werkzaamheid:

Primaire vraag: Voor voorheen gezonde kinderen in de leeftijd van 3-48 maanden, die zich presenteren op een SEH met minder dan 72 uur AGE-achtige symptomen, is het percentage dat een matige tot ernstige ziekte ontwikkelt [Modified Vesikari Score (MVS) ≥ 9] na ED evaluatie, significant verschillend bij degenen die een probiotisch middel (Lacidofil) kregen in vergelijking met degenen die een placebo kregen?

Secundaire vragen: In deze groep patiënten, onder degenen die actieve behandeling kregen versus placebo:

1. Is er een verschil in de (a) duur van diarree of (b) duur van braken?
2. Is er een verschil in het aandeel dat een ongepland bezoek aan de zorgverlener nodig heeft?
3. Is er een verschil in de effectiviteit van de behandeling op basis van de infecterende ziekteverwekker?

Bijwerkingenprofiel:

Vraag: Is bij deze groep patiënten het percentage dat een bijwerking ervaart (bijv. opgeblazen gevoel, koorts, opgezette buik, huiduitslag) significant verschillend bij degenen die Lacidofil kregen in vergelijking met placebo?

Werkingsmechanisme:

Vraag: Zijn in deze groep patiënten de fecale sIgA-spiegels 5 dagen en 4 weken na de start van de behandeling hoger bij degenen die Lacidofil krijgen in vergelijking met degenen die placebo krijgen?

Microbiologisch - Pathogeenspecifieke ontlasting ontlasting:

Vraag: Is er bij deze groep patiënten een verschil in de pathogeenspecifieke vermindering van de hoeveelheid pathogenen in de ontlasting bij degenen die Lacidofil krijgen in vergelijking met degenen die een placebo krijgen?