Oddělení urgentního příjmu Probiotická léčba dětské gastroenteritidy

Zátěž akutní gastroenteritidy (AGE) na děti a jejich rodiny je i nadále obrovská. To představuje 1,7 milionu návštěv dětského pohotovostního oddělení (ED) ročně ve Spojených státech a téměř 240 000 v Kanadě. Děti často trpí dlouhodobým a těžkým onemocněním; mezi hospitalizovanými kanadskými dětmi má 19 % klinickou sepsi, 7 % záchvaty a 4 % vyžadují přijetí na jednotku intenzivní péče.3 Ve studii, kterou jsme provedli na 11 kanadských ED, mělo 51 % dětí středně těžké až těžké onemocnění. Rodiče hodnotí takové epizody jako ekvivalentní 10dennímu přijetí (střední) a přetrvávající středně těžké ztrátě sluchu (závažné). Zátěž je umocněna 50% přenosovou rychlostí domácností2, 6 a 42% mírou prodloužené pracovní absence. Kromě podpůrné péče nemají poskytovatelé zdravotní péče co nabídnout ke zmírnění utrpení.

Rychle se rozvíjející obor představují probiotika, která jsou definována jako životaschopné mikrobiální přípravky, které příznivě působí na zdraví hostitele. I když jsou k dispozici jako volně prodejné produkty, podle National Institutes of Health, Food and Drug Administration dosud neschválila jediný prostředek pro jakákoli zdravotní tvrzení. Dále metaanalýza z roku 2012 dospěla k závěru, že existují omezené údaje na podporu jejich indikací a žádné publikované studie pediatrické gastroenteritidy nebyly hlášeny o vedlejších účincích. Porozumění výhodám a vedlejším účinkům probiotik je tedy zásadní, než bude možné schválit jejich široké použití. Přestože byly provedeny klinické studie probiotik, pouze jedna (dosud nepublikovaná) byla založena na ED. Většina dosavadních studií byla značně chybná a pokyny NESCHOPUJÍ jejich použití s ​​tím, že jsou zapotřebí dobře kontrolované studie na lidech. V důsledku toho jsme my a další zjistili, že se v klinické praxi používají jen zřídka. Mezi uvedené důvody patří (1) sporný klinický význam dosud hodnocených výsledků; (2) absence studií u příslušné populace pacientů a (3) nedostatek důvěry v kvalitu studovaných probiotických látek.

Tato studie se bude zabývat (1) potřebami lékařské komunity, která si je vědoma prohlubující se propasti mezi počtem důležitých pediatrických a dospělých studií a (2) zájmem pečovatelů o „probiotika“ – 71 % zná tento pojem ; 31 % věří, že mohou být prospěšné u dětí s průjmem, a > 90 % by podalo probiotika, pokud by to jejich dítěti zlepšilo. Naše pilotní studie navíc poskytla slibná předběžná data a prokázala proveditelnost našich metod. Jsme tedy připraveni provést randomizovanou kontrolovanou studii (RCT), která definitivně určí, zda užívání probiotik přináší smysluplné přínosy, a poskytne kritické informace o mechanismu jejich účinku. Tyto informace budou mít dopad na praxi, zátěž nemocí a zajistí, že se dětem dostane té nejlepší možné péče. Výsledky námi navržené RCT umožní vodítka, která buď jednoznačně schválí, nebo nedoporučí rutinní používání probiotické látky u dětí s akutní gastroenteritidou.

Také předpokládáme, že terapeutické přínosy probiotik u dětí s AGE se liší podle infikujícího patogenu. Sestavili jsme tým, který překlene propast mezi klinickým RCT týmem, molekulární diagnostikou a imunologií, abychom kvantifikovali patogenně specifické účinky probiotik. To druhé je pravděpodobné, protože existují odlišné mechanismy (např. invazivní, zánětlivé, nezánětlivé), kterými patogeny způsobují klinické příznaky. Podobně se probiotické účinky projevují více způsoby působení (např. přímá antimikrobiální aktivita, kompetitivní vyloučení, stimulace imunitní odpovědi, inhibice exprese genu virulence nebo proteinu). Současné hodnocení účinků specifických pro patogeny na klinické, mikrobiologické a imunologické úrovni nebylo dříve prováděno.

Poznatky získané tímto mnohostranným přístupem umožní pochopit interakce probiotika, hostitele a patogenu, které jsou zodpovědné za lepší klinické výsledky u dětí s AGE. Naše studovaná populace, ambulantní děti, jsou jak hlavní skupinou pacientů trpících AGE, tak i hlavním konzumentem probiotik. Naše poznatky tak budou relevantní a připravené pro převedení do klinické péče a zároveň otevřou cesty pro budoucí výzkum.

Hlavní otázky, které je třeba řešit, jsou následující:

Hypotézy: U dětí ve věku 3-48 měsíců s ED s méně než 72 hodinovými příznaky podobnými AGE ve srovnání s placebem podávání probiotického činidla:

1. Výsledkem bude významně nižší podíl dětí, u nichž se během následujících 2 týdnů rozvine středně těžké až těžké onemocnění.
2. Nebude spojen s výrazně větším výskytem menších vedlejších účinků.
3. Bude spojeno s větším zvýšením sekrečního IgA (sIgA).
4. Bude mít různé účinky na základě etiologického patogenu, vzhledem k různým základním patofyziologickým procesům vyvolaným původci a mnohočetným mechanismům účinku probiotik.

Klinická účinnost:

Primární otázka: U dříve zdravých dětí ve věku 3–48 měsíců, u kterých se objeví ED s méně než 72 hodinami symptomů podobných AGE, je podíl, u kterých se po ED rozvine středně těžké až těžké onemocnění [Modified Vesikari Score (MVS) ≥ 9] hodnocení, výrazně odlišné u těch, kteří dostávají probiotickou látku (Lacidofil) ve srovnání s těmi, kteří dostávají placebo?

Sekundární otázky: V této skupině pacientů mezi těmi, kteří dostávají aktivní léčbu versus placebo:

1. Je rozdíl v (a) trvání průjmu nebo (b) délce zvracení?
2. Je rozdíl v podílu těch, kteří vyžadují neplánovanou návštěvu poskytovatele zdravotní péče?
3. Existuje rozdíl v účinnosti léčby na základě infikujícího patogenu?

Profil vedlejších účinků:

Otázka: Je v této skupině pacientů podíl, který má vedlejší účinek (např. nadýmání, horečka, nafouknutí břicha, vyrážka) se významně liší u těch, kteří dostávají Lacidofil ve srovnání s placebem?

Mechanismus účinku:

Otázka: Jsou u této skupiny pacientů hladiny fekálního sIgA 5 dní a 4 týdny po zahájení léčby vyšší u těch, kteří dostávají Lacidofil ve srovnání s těmi, kteří dostávají placebo?

Mikrobiologické – zátěž specifická pro patogen ve stolici:

Otázka: Existuje u této skupiny pacientů rozdíl ve specifickém snížení zátěže patogeny ve stolici u pacientů užívajících Lacidofil ve srovnání s těmi, kteří užívají placebo?