Traitement à libération prolongée contre l'alcool à base de naltrexone par voie orale en soins primaires (X-ON)

Justification : Bien que l'intégration de la pharmacothérapie de l'alcool dans les établissements de soins primaires reçoive une attention et un soutien croissants, des données rigoureuses pour éclairer le choix de traitement des cliniciens font défaut. Le médicament de traitement de l'alcool le plus récemment approuvé par la FDA, une forme de dépôt à libération prolongée de naltrexone (XR-NTX, Vivitrol®), pourrait grandement simplifier le traitement médical à domicile de l'alcool mis en avant par l'Institut national sur l'abus d'alcool et l'alcoolisme (NIAAA) Guide du clinicien. Injecté une fois par mois, XR-NTX offre une forme de pharmacothérapie à action prolongée et donc potentiellement plus efficace que la naltrexone orale (O-NTX), qui, malgré l'essai COMBINE (Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions for Alcohol Dependence) et les revues systématiques soutenant une certaine efficacité, a été caractérisée par de faibles taux de prescription globale, une mauvaise observance, un renouvellement mensuel sous-optimal et une rétention inadéquate du traitement. Pourtant, bien qu'il soit prometteur comme alternative à l'O-NTX, le XR-NTX est nettement plus cher (~ 1100 $ contre ~ 100 $ par mois), et aucun essai comparatif n'a comparé les deux formes de naltrexone. Une approche d'efficacité comparative est nécessaire pour évaluer systématiquement les questions clés suivantes : Dans les établissements de soins primaires, quelle est l'efficacité clinique relative de XR-NTX par rapport à O-NTX ? Quels sont les avantages et les coûts de XR-NTX par rapport à O-NTX ? Et les caractéristiques du patient et du système peuvent-elles être identifiées pour éclairer le choix du traitement afin de maximiser la probabilité de succès ?

Implications : Malgré plusieurs années d'expérience, l'efficacité comparative du XR-NTX par rapport aux anciens médicaments à base d'alcool reste incertaine, en particulier dans un modèle de traitement de soins primaires grand public qui est généralisable et largement accessible. Les médicaments plus récents, nouveaux et coûteux pour les troubles de la toxicomanie sont historiquement largement sous-utilisés par les médecins de premier recours. Cette étude est innovante à la fois en tant qu'évaluation « face à face » de XR-NTX par rapport à O-NTX dans les soins primaires, et parce que les participants attendus seront principalement des personnes couvertes par Medicaid ou non assurées qui ne seront pas exclues sur la base de critères médicaux et les comorbidités psychiatriques qui empêchent souvent la participation aux études d'efficacité. Si l'expansion de l'assurance maladie, les réformes de la parité, les maisons médicales et les organisations de soins responsables doivent définir les soins primaires comme un cadre de traitement de l'alcoolisme de base au cours de la prochaine décennie, c'est exactement ce type d'étude qui est nécessaire pour guider les protocoles de traitement et l'allocation des ressources. En fin de compte, l'adoption plus généralisée de pharmacothérapies à base d'alcool rentables se traduira par une vie plus longue et en meilleure santé et une réduction des coûts.