Thérapie photodynamique à la lumière du jour fractionnée assistée par laser versus photodynamique à la lumière du jour pour le traitement des kératoses actiniques

Protocole de l'étude :

"Un essai comparatif semi-latéral randomisé de la thérapie photodynamique à la lumière du jour assistée par laser fractionné par rapport à la thérapie photodynamique à la lumière du jour chez les receveurs d'organes atteints de multiples kératoses actiniques du cuir chevelu ou du front"

Les receveurs de greffe d'organe (OTR) ont un risque accru de cancer de la peau non mélanome, en particulier de carcinome épidermoïde (SCC), se développant souvent dans des zones de cancérisation de terrain, des zones présentant de multiples kératoses actiniques précancéreuses. Le risque de développer un SCC dans l'OTR est de 65 à 100 fois supérieur à celui de la population normale (Jensen 1999, Lindeløf 2000), et ce cancer suit souvent une évolution plus agressive avec des métastases signalées dans 5 à 8 % des cas (Berg 2002). Les options de traitement de la cancérisation sur le terrain sont limitées. En Norvège, les alternatives de traitement enregistrées sont l'imiquimod modificateur de la réponse immunitaire topique et le traitement photodynamique. Aucun de ces traitements n'a montré d'effets bénéfiques à long terme.

Le traitement photodynamique (PDT) est un traitement qui cible sélectivement les cellules anormales, grâce à des espèces radicalaires de l'oxygène (ROS) générées par des photosensibilisateurs activés par la lumière visible. L'activation par la lumière peut être réalisée avec des lampes (lampes LED) ou par la lumière du jour. La PDT à la lumière du jour s'avère moins douloureuse que la PDT réalisée avec des lampes (Wiegell 2008). Le photosensibilisateur est appliqué directement sur la surface de la peau après élimination soigneuse de l'hyperkératose. La PDT s'est avérée efficace dans le traitement de la dysplasie épithéliale dans la population immunocompétente, avec des taux d'élimination de 71 à 100 % pour la kératose faciale et du cuir chevelu, et de 44 à 73 % sur les sites acraux (Morton 2002). La moindre efficacité sur les extrémités est peut-être due à plus d'hyperkératose sur les extrémités avec moins d'absorption de la crème. La PDT s'est avérée moins efficace dans la population transplantée par rapport aux personnes non immunodéprimées (Dragieva 2004, Morton 2008). La raison est probablement multifactorielle, mais l'épaisseur de la couche hyperkératosique est considérée comme un facteur important.

Dans des modèles animaux comme chez l'homme, il a été montré par des mesures de fluorescence qu'un traitement laser fractionné ablatif facilite la délivrance de la crème photosensibilisante en profondeur dans la peau (Haedersdal 2010, Togsverd-Bo 2012). Le laser enlève des colonnes de peau, facilitant la pénétration et augmentant ainsi l'absorption du médicament dans les couches plus profondes.

Dans cette étude, nous étudierons l'effet du prétraitement de la peau avec un laser au dioxyde de carbone fractionné ablatif avant PDT dans un groupe d'OTR avec plusieurs kératoses actiniques. Deux zones symétriques du cuir chevelu ou du front seront randomisées et un côté sera alloué pour recevoir un traitement au laser au dioxyde de carbone ablatif fractionné. Les deux zones symétriques recevront alors la lumière du jour PDT. Les critères d'évaluation principaux seront une comparaison de la fraction de lésions avec une réponse complète au traitement (RC). Les critères d'évaluation secondaires seront la réponse au traitement graduée et les effets indésirables du traitement ; aigu (douleur) et à long terme (cicatrices et changements pigmentaires). Les patients seront évalués 4 mois après la procédure de traitement. Pour une description détaillée de la procédure, voir ci-dessous.

Étudier le design:

Il s'agit d'une étude comparative semi-latérale randomisée à deux traitements de la PDT à la lumière du jour avec ou sans laser au dioxyde de carbone fractionné ablatif avec évaluation du traitement en aveugle. L'étude comparera à la fois l'efficacité et la tolérabilité d'un traitement de PDT à la lumière du jour assistée par laser fractionné par rapport à la PDT à la lumière du jour traitant uniquement plusieurs kératoses actiniques dans deux zones symétriques du cuir chevelu ou du front chez les receveurs d'organes.

Les patients seront prétraités avec l'élimination des kératoses épaisses (grade 2 et 3) des deux côtés du cuir chevelu ou du front une semaine avant la randomisation et le traitement. Après randomisation, un côté sera affecté au traitement par laser au dioxyde de carbone fractionné ablatif et PDT à la lumière du jour ; l'autre côté ne recevra que la lumière du jour-PDT.

La douleur sera évaluée avec un score VAS après 2 heures à la lumière du jour, et les patients seront invités à répéter ce score évaluant la douleur dans les zones de traitement les jours successifs après le traitement, et à le signaler lorsqu'ils seront contactés par téléphone après une semaine.

Population de patients :

15 OTR

Procédure de randomisation :

La randomisation est effectuée immédiatement avant la procédure laser fractionnée à partir d'une liste générée par ordinateur et l'attribution est dissimulée en tirant des lots d'enveloppes scellées et opaques

Procédures de traitement :

Après consentement éclairé écrit, les patients se voient proposer l'élimination de l'hyperkératose superficielle par curetage et/ou crème kératolytique une semaine avant l'inclusion dans l'étude.

Deux zones de traitement symétriques sur le cuir chevelu ou le front sont marquées avec un stylo, photographiées et les cheveux longs seront coupés dans les zones de traitement. Les kératoses actiniques seront enregistrées et graduées selon Olsen (Olsen 1991). Les zones de traitement seront ensuite recouvertes de plastique et marquées des zones à traiter et des lésions kératosiques (avec gradation). Les plastiques seront sauvegardés/transférés sur papier et sauvegardés.

Le traitement sera un traitement sur le terrain effectué avec un laser au dioxyde de carbone Lutronic de 30 W; couvrant l'une des zones de traitement symétriques attribuées au laser à dioxyde de carbone fractionné.

Les paramètres laser seront les suivants :

La fluence sera initialement de 10 mJ/cm2 délivrée avec une pointe de 120 microns (produisant des colonnes ablatives de 120 microns) avec une densité de 5 %. La fluence sera augmentée jusqu'à ce que le patient ressente de la douleur (douleur indiquant une pénétration dans le derme), puis réduite à la fluence maximale sans douleur. L'attribution à la thérapie au laser est en aveugle pour le futur évaluateur.

La procédure PDT comprend l'application de la crème Metvix sur la peau sur les deux zones symétriques d'une épaisseur d'environ 1 mm, un revêtement plastique pendant 30 minutes avant d'entrer dans la lumière du jour pendant 2 heures.

Les patients n'ont pas reçu de traitement prophylactique d'antibiotiques comme initialement indiqué après une réévaluation globale

Le patient reviendra sur le site de traitement après une exposition à la lumière du jour pour enregistrer les événements indésirables immédiats (douleur) et sera contacté par téléphone 1 semaine après la procédure de traitement pour évaluer les effets indésirables les jours suivant le traitement.

Une évaluation en aveugle sera effectuée 4 mois après la procédure de traitement et comprendra l'enregistrement et le classement des kératoses actiniques dans les zones de traitement. L'évaluation sera étayée par des photographies de prétraitement et des plastiques avec des dessins. (Commentaire : Les patients devaient initialement être évalués après 4 et 12 mois, mais après 4 mois, nous avons observé de nouveaux Aks parmi les patients, et il serait contraire à l'éthique d'attendre la prochaine évaluation après 12 mois avant que les nouveaux Aks ne soient traités. C'est la raison pour laquelle nous sommes passés à seulement 4 mois de suivi)

Évaluation de l'efficacité Les patients seront évalués à 4 mois par un investigateur en aveugle sur le côté qui a été affecté au traitement au laser fractionné ablatif assisté.

Statistiques Nous testerons les effets du traitement sur la clairance et l'amélioration par un modèle de régression logistique avec des équations d'estimation généralisées (GEE) prenant en compte plusieurs AK chez un même patient (estimateur robuste et corrélation de travail échangeable). Les résultats seront présentés sous forme de rapports de cotes avec des intervalles de confiance à 95 %. La raison pour laquelle cette méthode sera utilisée à la place du test de classement signé des paires appariées de Wilcoxon est que les GEE ont une plus grande puissance et sont meilleurs pour ce type de données. Le test de rang signé de Wilcoxon sera utilisé pour comparer des données appariées concernant la douleur.

Cette étude est initiée par un chercheur et financée de manière indépendante par l'hôpital universitaire d'Oslo - Rikshospitalet