Fraksjonell laserassistert fotodynamisk dagslysterapi versus fotodynamisk dagslys for behandling av aktiniske keratose

Protokoll for studien:

"En randomisert halvsides sammenlignende studie av fraksjonert laserassistert fotodynamisk dagslysterapi versus fotodynamisk dagslysterapi hos organtransplanterte mottakere med flere aktiniske keratoser i hodebunnen eller pannen."

Organtransplanterte mottakere (OTR) har en økt risiko for ikke-melanom hudkreft, spesielt plateepitelkarsinom (SCC), som ofte utvikler seg i områder med feltkreft, områder med flere precancerøse aktiniske keratoser. Risikoen for å utvikle SCC ved OTR er 65-100 ganger normalpopulasjonen (Jensen 1999, Lindeløf 2000), og denne kreftsykdommen har ofte et mer aggressivt forløp med metastaser rapportert å forekomme i 5-8 % av tilfellene (Berg 2002). Behandlingsmulighetene ved feltkreft er begrenset. I Norge er de registrerte behandlingsalternativene den aktuelle immunresponsmodifikatoren imiquimod og fotodynamisk behandling. Ingen av disse behandlingene har vist langsiktige gunstige effekter.

Fotodynamisk behandling (PDT) er en behandling som selektivt retter seg mot unormale celler, gjennom radikale oksygenarter (ROS) generert av fotosensibilisatorer aktivert av synlig lys. Aktivering ved lys kan utføres med lamper (LED-lamper) eller med dagslys. Daylight-PDT er vist å være mindre smertefullt enn PDT utført med lamper (Wiegell 2008). Fotosensibilisatoren påføres direkte på hudoverflaten etter forsiktig fjerning av hyperkeratose. PDT er vist å være effektiv i behandling av epitelial dysplasi i den immunkompetente befolkningen, med clearance rater på 71-100 % for ansikts- og hodebunnskeratose, og 44-73 % på akrale steder (Morton 2002). Den mindre effektiviteten på ekstremiteter skyldes muligens mer hyperkeratose på ekstremiteter med mindre absorpsjon av kremen. PDT er vist å være mindre effektivt i transplantasjonspopulasjonen sammenlignet med ikke-immunsupprimerte (Dragieva 2004, Morton 2008). Årsaken er mest sannsynlig multifaktoriell, men tykkelsen på det hyperkeratotiske laget anses som en viktig faktor.

I dyremodeller så vel som hos mennesker er det ved fluorescensmålinger vist at ablativ fraksjonell laserbehandling letter tilførsel av den fotosensibiliserende kremen dypt inn i huden (Haedersdal 2010, Togsverd-Bo 2012). Laseren fjerner hudsøyler, letter penetrering og øker dermed absorpsjonen av stoffet til dypere lag.

I denne studien vil vi studere effekten av å forbehandle huden med ablativ, fraksjonert karbondioksidlaser før PDT i en gruppe OTR med flere aktiniske keratoser. To symmetriske områder av hodebunnen eller pannen vil bli randomisert og den ene siden vil bli tildelt fraksjonert ablativ karbondioksidlaserbehandling. Begge symmetriske områdene vil da motta dagslys PDT. De primære endepunktene vil være en sammenligning av andelen lesjoner med fullstendig respons på behandling (CR). Sekundære endepunkter vil være gradert behandlingsrespons og uønskede effekter på behandlingen; både akutt (smerte) og langvarig (arr og pigmentforandringer). Pasientene vil bli evaluert 4 måneder etter behandlingsprosedyren. For en detaljert beskrivelse av prosedyren, se nedenfor.

Studere design:

Dette er en randomisert, to-behandlings halvside sammenlignende studie av dagslys PDT med eller uten ablativ fraksjonert karbondioksidlaser med blindet behandlingsvurdering. Studien vil sammenligne både effekt og tolerabilitet av én behandling av fraksjonert laserassistert dagslys-PDT versus dagslys-PDT som kun behandler flere aktiniske keratoser i to symmetriske områder av hodebunnen eller pannen hos organtransplanterte mottakere.

Pasientene vil bli forhåndsbehandlet med fjerning av tykke keratoser (grad 2 og 3) fra begge sider av hodebunnen eller pannen en uke før randomisering og behandling. Etter randomisering vil den ene siden bli allokert til behandling med ablativ fraksjonert karbondioksidlaser og dagslys PDT; den andre siden mottar kun dagslys-PDT.

Smerte vil bli evaluert med en VAS-skåre etter 2 timer i dagslys, og pasienter vil bli instruert om å gjenta denne skåren ved å evaluere smerte i behandlingsområder de påfølgende dagene etter behandling, og rapportere dette ved telefonkontakt etter en uke.

Pasientpopulasjon:

15 OTR

Randomiseringsprosedyre:

Randomisering utføres umiddelbart før brøklaserprosedyren fra en datamaskingenerert liste og tildeling skjules ved å trekke lodd av forseglede, ugjennomsiktige konvolutter

Behandlingsprosedyrer:

Etter skriftlig informert samtykke tilbys pasienter fjerning av overfladisk hyperkeratose med curettage og/eller keratolytisk krem ​​en uke før inkludering i studien.

To symmetriske behandlingsområder i enten hodebunn eller panne er markert med penn, fotografert og langt hår vil bli klippet i behandlingsområdene. Aktiniske keratoser vil bli registrert og gradert i henhold til Olsen (Olsen 1991). Behandlingsområder vil da dekkes med plast og merkes med områder som skal behandles og de keratotiske lesjonene (med gradering). Plasten vil bli lagret/overført til papir og lagret.

Behandlingen vil være en feltbehandling utført med en 30 W Lutronic karbondioksidlaser; som dekker et av de symmetriske behandlingsområdene som er tildelt fraksjonert karbondioksidlaser.

Laserinnstillingene vil være som følger:

Fluensen vil i utgangspunktet være 10 mJ/cm2 levert med en 120 mikron spiss (produserer 120 mikron ablative kolonner) med 5 % tetthet. Fluensen vil økes til pasienten opplever smerte (smerte som indikerer penetrasjon til dermis), og deretter reduseres til maksimal fluens uten smerte. Allokering til laserterapi er blendet for den fremtidige evaluatoren.

PDT-prosedyren inkluderer påføring av Metvix-krem på huden på begge symmetriske områder med en tykkelse på ca. 1 mm, plastdekkende i 30 minutter før den går inn i dagslys i 2 timer.

Pasientene fikk ikke profylaktisk behandling av antibiotika som opprinnelig oppgitt etter en samlet revurdering

Pasienten vil returnere behandlingsstedet etter dagslyseksponering for å registrere umiddelbare uønskede hendelser (smerte) og vil bli kontaktet på telefon 1 uke etter behandlingsprosedyren for å evaluere bivirkninger dagene etter behandling.

Blindvurdering vil bli utført 4 måneder etter behandlingsprosedyren, og vil inkludere registrering og gradering av aktiniske keratoser i behandlingsområdene. Evalueringen vil bli støttet av forbehandlingsfotografier og plast med tegninger.(Kommentar: Pasienter var opprinnelig planlagt utredet etter 4 og 12 måneder, men etter 4 måneder observerte vi nye Aks blant pasientene, og det ville være uetisk å vente til neste utredning etter 12 måneder før de nye Aks ble behandlet. Dette er grunnen til at vi endret til kun 4 måneders oppfølging)

Effektevaluering Pasientene vil bli evaluert etter 4 måneder av en etterforsker som er blindet for hvilken side som ble tildelt assistert ablativ fraksjonell laserbehandling.

Statistikk Vi vil teste behandlingseffekter på clearance og forbedring ved hjelp av en logistisk regresjonsmodell med generaliserte estimeringslikninger (GEEs) som tar hensyn til flere AK-er innenfor samme pasient (robust estimator og utskiftbar arbeidskorrelasjon). Resultatene vil bli presentert som oddsforhold med 95 % konfidensintervall. Grunnen til at denne metoden vil bli brukt i stedet for Wilcoxon matchet par signert rang test er GEEs har større kraft og er bedre for denne typen data. Wilcoxon signert rangtest vil bli brukt til å sammenligne sammenkoblede data angående smerte.

Denne studien er etterforskerinitiert og uavhengig finansiert av Oslo universitetssykehus-Rikshospitalet