Terapia fotodinámica de luz diurna asistida por láser fraccional versus fotodinámica de luz diurna para el tratamiento de las queratosis actínicas

Protocolo para el estudio:

"Un ensayo comparativo aleatorizado de mitad de lado de la terapia fotodinámica de luz diurna asistida por láser fraccional versus la terapia fotodinámica de luz diurna en receptores de trasplantes de órganos con queratosis actínica múltiple del cuero cabelludo o la frente"

Los receptores de trasplantes de órganos (OTR) tienen un mayor riesgo de cáncer de piel no melanoma, en particular carcinoma de células escamosas (SCC), que a menudo se desarrolla en áreas de cancerización de campo, áreas con múltiples queratosis actínicas precancerosas. El riesgo de desarrollar SCC en OTR es de 65 a 100 veces mayor que el de la población normal (Jensen 1999, Lindeløf 2000), y este cáncer a menudo tiene un curso más agresivo y se informa que ocurre metástasis en el 5% al ​​8% de los casos (Berg 2002). Las opciones de tratamiento en la cancerización de campo son limitadas. En Noruega, las alternativas de tratamiento registradas son el modificador de la respuesta inmune tópico imiquimod y el tratamiento fotodinámico. Ninguno de estos tratamientos ha mostrado efectos beneficiosos a largo plazo.

El tratamiento fotodinámico (PDT) es un tratamiento que se dirige selectivamente a las células anormales, a través de especies radicales de oxígeno (ROS) generadas por fotosensibilizadores activados por la luz visible. La activación por luz se puede realizar con lámparas (lámparas LED) o con luz diurna. Se ha demostrado que la TFD con luz diurna es menos dolorosa que la TFD realizada con lámparas (Wiegell 2008). El fotosensibilizador se aplica directamente sobre la superficie de la piel después de eliminar cuidadosamente la hiperqueratosis. Se ha demostrado que la TFD es eficaz en el tratamiento de la displasia epitelial en la población inmunocompetente, con tasas de eliminación del 71% al 100% para la queratosis facial y del cuero cabelludo, y del 44% al 73% en sitios acrales (Morton 2002). La menor eficacia en las extremidades posiblemente se deba a una mayor hiperqueratosis en las extremidades con menor absorción de la crema. Se ha demostrado que la TFD es menos eficaz en la población trasplantada en comparación con los no inmunodeprimidos (Dragieva 2004, Morton 2008). Lo más probable es que la razón sea multifactorial, pero el grosor de la capa hiperqueratósica se considera un factor importante.

Tanto en modelos animales como en humanos, se ha demostrado mediante mediciones de fluorescencia que el tratamiento con láser fraccionado ablativo facilita la aplicación de la crema fotosensibilizante profundamente en la piel (Haedersdal 2010, Togsverd-Bo 2012). El láser elimina columnas de piel, lo que facilita la penetración y, por lo tanto, aumenta la absorción del fármaco en capas más profundas.

En este estudio, estudiaremos el efecto del pretratamiento de la piel con láser de dióxido de carbono fraccionado ablativo antes de la TFD en un grupo de OTR con queratosis actínicas múltiples. Se asignarán al azar dos áreas simétricas del cuero cabelludo o la frente y se asignará un lado para recibir tratamiento con láser de dióxido de carbono ablativo fraccionado. Ambas áreas simétricas recibirán luz diurna PDT. Los puntos finales primarios serán una comparación de la fracción de lesiones con una respuesta completa al tratamiento (CR). Los criterios de valoración secundarios serán la respuesta al tratamiento y los efectos adversos al tratamiento; tanto aguda (dolor) como a largo plazo (cicatrices y cambios pigmentarios). Los pacientes serán evaluados 4 meses después del procedimiento de tratamiento. Para obtener una descripción detallada del procedimiento, consulte a continuación.

Diseño del estudio:

Este es un estudio comparativo aleatorizado de dos tratamientos de medio lado de TFD con luz diurna con o sin láser de dióxido de carbono fraccionado ablativo con evaluación de tratamiento enmascarada. El estudio comparará tanto la eficacia como la tolerabilidad de un tratamiento de TFD con luz diurna asistida por láser fraccional versus TFD con luz diurna que solo trata múltiples queratosis actínicas en dos áreas simétricas del cuero cabelludo o la frente en receptores de trasplantes de órganos.

Los pacientes recibirán un tratamiento previo con la eliminación de queratosis gruesas (grado 2 y 3) de ambos lados del cuero cabelludo o la frente una semana antes de la aleatorización y el tratamiento. Después de la aleatorización, un lado se asignará al tratamiento con láser de dióxido de carbono fraccionado ablativo y TFD con luz diurna; el otro lado solo recibirá luz diurna-PDT.

El dolor se evaluará con una puntuación VAS después de 2 horas a la luz del día, y se indicará a los pacientes que repitan esta puntuación evaluando el dolor en las áreas de tratamiento los días sucesivos después del tratamiento, y que lo informen cuando se les contacte por teléfono después de una semana.

Poblacion de pacientes:

15 OTR

Procedimiento de aleatorización:

La aleatorización se realiza inmediatamente antes del procedimiento con láser fraccionado a partir de una lista generada por computadora y la asignación se oculta sorteando lotes de sobres opacos sellados.

Procedimientos de tratamiento:

Después del consentimiento informado por escrito, se ofrece a los pacientes la eliminación de la hiperqueratosis superficial mediante legrado y/o crema queratolítica una semana antes de la inclusión en el estudio.

Se marcan dos áreas de tratamiento simétricas en el cuero cabelludo o en la frente con un bolígrafo, se fotografían y se corta el cabello largo en las áreas de tratamiento. Las queratosis actínicas se registrarán y clasificarán según Olsen (Olsen 1991). Luego, las áreas de tratamiento se cubrirán con plástico y se marcarán las áreas a tratar y las lesiones queratósicas (con clasificación). Los plásticos serán guardados/transferidos a papel y guardados.

El tratamiento será un tratamiento de campo realizado con un láser de dióxido de carbono Lutronic de 30 W; cubriendo una de las áreas de tratamiento simétricas asignadas al láser de dióxido de carbono fraccionado.

La configuración del láser será la siguiente:

La fluencia será inicialmente de 10 mJ/cm2 administrados con una punta de 120 micras (que produce columnas ablativas de 120 micras) con una densidad del 5 %. La fluencia se incrementará hasta que el paciente experimente dolor (dolor que indica penetración en la dermis), y luego se reducirá a la máxima fluencia sin dolor. La asignación a la terapia con láser está cegada para el futuro evaluador.

El procedimiento de TFD incluye la aplicación de la crema Metvix en la piel en ambas áreas simétricas con un espesor de aproximadamente 1 mm, cubriendo con plástico durante 30 minutos antes de que entre la luz del día durante 2 horas.

Los pacientes no recibieron tratamiento profiláctico con antibióticos como se indicó originalmente después de una reevaluación general

El paciente regresará al sitio de tratamiento después de la exposición a la luz del día para registrar eventos adversos inmediatos (dolor) y será contactado por teléfono 1 semana después del procedimiento de tratamiento para evaluar los efectos adversos los días posteriores al tratamiento.

La evaluación ciega se realizará 4 meses después del procedimiento de tratamiento e incluirá el registro y la clasificación de las queratosis actínicas en las áreas de tratamiento. La evaluación se apoyará en fotografías de pretratamiento y plásticos con dibujos. (Comentario: Originalmente, se planeó evaluar a los pacientes después de 4 y 12 meses, pero después de 4 meses observamos nuevas Aks entre los pacientes, y no sería ético esperar a la próxima evaluación después de 12 meses antes de que se trataran las nuevas Aks. Esta es la razón por la que cambiamos a solo 4 meses de seguimiento)

Evaluación de la eficacia Los pacientes serán evaluados a los 4 meses por un investigador que desconocía qué lado se asignó al tratamiento con láser fraccionado ablativo asistido.

Estadísticas Probaremos los efectos del tratamiento sobre el aclaramiento y la mejora mediante un modelo de regresión logística con ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) teniendo en cuenta múltiples AK dentro del mismo paciente (estimador robusto y correlación de trabajo intercambiable). Los resultados se presentarán como razones de probabilidad con intervalos de confianza del 95 %. La razón por la que se usará este método en lugar de la prueba de rango con signo de pares coincidentes de Wilcoxon es que los GEE tienen mayor potencia y son mejores para este tipo de datos. Se utilizará la prueba de rango con signo de Wilcoxon para comparar datos pareados con respecto al dolor.

Este estudio es iniciado por un investigador y financiado de forma independiente por el Hospital Universitario de Oslo-Rikshospitalet