Fraktionel laserassisteret fotodynamisk dagslysterapi versus fotodynamisk dagslys til behandling af aktiniske keratose

Protokol for undersøgelsen:

"Et randomiseret halvsidet sammenlignende forsøg med fraktioneret laserassisteret fotodynamisk dagslysterapi versus fotodynamisk dagslysterapi hos organtransplanterede modtagere med flere aktiniske keratoser i hovedbunden eller panden"

Organtransplanterede modtagere (OTR) har en øget risiko for ikke-melanom hudkræft, især planocellulært karcinom (SCC), der ofte udvikler sig i områder med feltkræft, områder med flere præcancerøse aktiniske keratoser. Risikoen for at udvikle SCC i OTR er 65-100 gange den normale befolkning (Jensen 1999, Lindeløf 2000), og denne kræftsygdom løber ofte et mere aggressivt forløb med metastaser rapporteret at forekomme i 5-8% af tilfældene (Berg 2002). Behandlingsmulighederne ved feltkræftdannelse er begrænsede. I Norge er de registrerede behandlingsalternativer det topiske immunresponsmodificerende middel imiquimod og fotodynamisk behandling. Ingen af ​​disse behandlinger har vist langsigtede gavnlige virkninger.

Fotodynamisk behandling (PDT) er en behandling, der selektivt retter sig mod unormale celler gennem radikale oxygenarter (ROS) genereret af fotosensibilisatorer aktiveret af synligt lys. Aktivering ved lys kan udføres med lamper (LED-lamper) eller ved dagslys. Dagslys-PDT er vist at være mindre smertefuldt end PDT udført med lamper (Wiegell 2008). Fotosensibilisatoren påføres direkte på hudoverfladen efter omhyggelig fjernelse af hyperkeratose. PDT har vist sig at være effektiv til behandling af epiteldysplasi i den immunkompetente befolkning med clearancerater på 71-100 % for ansigts- og hovedbundskeratose og 44-73 % på acrale steder (Morton 2002). Den mindre effektivitet på ekstremiteter skyldes muligvis mere hyperkeratose på ekstremiteter med mindre absorption af cremen. PDT har vist sig at være mindre effektivt i transplantationspopulationen sammenlignet med ikke-immunsupprimerede (Dragieva 2004, Morton 2008). Årsagen er højst sandsynligt multifaktoriel, men tykkelsen af ​​det hyperkeratotiske lag betragtes som en vigtig faktor.

I dyremodeller såvel som hos mennesker er det ved fluorescensmålinger blevet vist, at ablativ fraktioneret laserbehandling letter leveringen af ​​den fotosensibiliserende creme dybt ind i huden (Haedersdal 2010, Togsverd-Bo 2012). Laseren fjerner hudsøjler, letter penetration og øger derved absorptionen af ​​lægemidlet til dybere lag.

I denne undersøgelse vil vi studere effekten af ​​at forbehandle huden med ablativ, fraktioneret kuldioxidlaser før PDT i en gruppe af OTR med flere aktiniske keratoser. To symmetriske områder af hovedbunden eller panden vil blive randomiseret, og den ene side vil blive allokeret til at modtage fraktioneret ablativ kuldioxidlaserbehandling. Begge symmetriske områder vil så modtage dagslys PDT. De primære endepunkter vil være en sammenligning af fraktionen af ​​læsioner med en fuldstændig respons på behandling (CR). Sekundære endepunkter vil være graderet behandlingsrespons og bivirkninger af behandlingen; både akut (smerte) og langvarig (ar og pigmentforandringer). Patienterne vil blive evalueret 4 måneder efter behandlingsproceduren. For en detaljeret beskrivelse af proceduren, se nedenfor.

Studere design:

Dette er et randomiseret, to-behandlings halvsidet sammenlignende studie af dagslys PDT med eller uden ablativ fraktioneret kuldioxidlaser med blindet behandlingsvurdering. Studiet vil sammenligne både effektivitet og tolerabilitet af en behandling af fraktioneret laserassisteret dagslys-PDT versus dagslys-PDT, der kun behandler flere aktiniske keratoser i to symmetriske områder af hovedbunden eller panden hos organtransplanterede modtagere.

Patienterne vil blive forbehandlet med fjernelse af tykke keratoser (grad 2 og 3) fra begge sider af hovedbunden eller panden en uge før randomisering og behandling. Efter randomisering vil den ene side blive allokeret til behandling med ablativ fraktioneret kuldioxidlaser og dagslys PDT; den anden side vil kun modtage dagslys-PDT.

Smerter vil blive evalueret med en VAS-score efter 2 timer i dagslys, og patienter vil blive instrueret i at gentage denne score ved at evaluere smerter i behandlingsområder de på hinanden følgende dage efter behandlingen, og rapportere dette ved telefonisk kontakt efter en uge.

Patientpopulation:

15 OTR

Randomiseringsprocedure:

Randomisering udføres umiddelbart før fraktioneret laserprocedure fra en computergenereret liste, og allokering skjules ved at trække lod om forseglede, uigennemsigtige konvolutter

Behandlingsprocedurer:

Efter skriftligt informeret samtykke tilbydes patienterne fjernelse af overfladisk hyperkeratose ved curettage og/eller keratolytisk creme en uge før optagelse i undersøgelsen.

To symmetriske behandlingsområder i enten hovedbund eller pande er markeret med en pen, fotograferet og langt hår vil blive klippet i behandlingsområderne. Aktiniske keratoser vil blive registreret og klassificeret i henhold til Olsen (Olsen 1991). Behandlingsområder dækkes derefter med plast og markeres med områder, der skal behandles, og de keratotiske læsioner (med gradering). Plasten vil blive gemt/overført til papir og gemt.

Behandlingen vil være en feltbehandling udført med en 30 W Lutronic kuldioxidlaser; dækker et af de symmetriske behandlingsområder, der er allokeret til fraktioneret kuldioxidlaser.

Laserindstillingerne vil være som følger:

Fluensen vil initialt være 10 mJ/cm2 leveret med en 120 mikron spids (producerer 120 mikron ablative søjler) med 5 % densitet. Fluensen vil blive øget, indtil patienten oplever smerte (smerte, der indikerer penetration til dermis), og derefter reduceret til maksimal fluens uden smerte. Allokering til laserterapi er blændet for den fremtidige evaluator.

PDT-proceduren inkluderer påføring af Metvix-creme på huden på begge symmetriske områder med en tykkelse på ca. 1 mm, plastikdækkende i 30 minutter, før den går i dagslys i 2 timer.

Patienterne modtog ikke profylaktisk behandling af antibiotika som oprindeligt angivet efter en samlet revurdering

Patienten vil returnere behandlingsstedet efter dagslyseksponering for at registrere umiddelbare bivirkninger (smerte) og vil blive kontaktet telefonisk 1 uge efter behandlingsproceduren for at evaluere bivirkninger dagene efter behandlingen.

Blindvurdering vil blive udført 4 måneder efter behandlingsproceduren og vil omfatte registrering og gradering af aktiniske keratoser i behandlingsområderne. Evalueringen vil blive understøttet af forbehandlingsfotografier og plastik med tegninger.(Kommentar: Det var oprindeligt planlagt, at patienterne skulle udredes efter 4 og 12 måneder, men efter 4 måneder observerede vi nye Aks blandt patienterne, og det ville være uetisk at vente til næste udredning efter 12 måneder, før de nye Aks blev behandlet. Dette er grunden til, at vi ændrede til kun 4 måneders opfølgning)

Effektevaluering Patienterne vil blive evalueret efter 4 måneder af en investigator, der er blindet for, hvilken side der blev tildelt assisteret ablativ fraktioneret laserbehandling.

Statistik Vi vil teste behandlingseffekter på clearance og forbedring ved hjælp af en logistisk regressionsmodel med generaliserede estimeringsligninger (GEE'er), der tager flere AK'er inden for samme patient i betragtning (robust estimator og udskiftelig arbejdskorrelation). Resultaterne vil blive præsenteret som oddsratioer med 95 % konfidensintervaller. Grunden til, at denne metode vil blive brugt i stedet for Wilcoxon matchede par underskrevet rang test, er GEE'erne har større magt og er bedre til denne type data. Wilcoxon underskrevet rangtest vil blive brugt til at sammenligne parrede data vedrørende smerte.

Denne undersøgelse er investigator initieret og uafhængigt finansieret af Oslo Universitetshospital-Rikshospitalet