Fractional Laser-assisted Daylight Photodynamic Therapy versus Daylight Photodynamic zur Behandlung aktinischer Keratosen

Protokoll für die Studie:

„Eine randomisierte halbseitige Vergleichsstudie der fraktionierten lasergestützten photodynamischen Tageslichttherapie im Vergleich zur photodynamischen Tageslichttherapie bei Organtransplantatempfängern mit multiplen aktinischen Keratosen der Kopfhaut oder Stirn“

Empfänger von Organtransplantaten (OTR) haben ein erhöhtes Risiko für Nicht-Melanom-Hautkrebs, insbesondere Plattenepithelkarzinom (SCC), das sich häufig in Bereichen mit Feldkanzerisierung entwickelt, Bereichen mit mehreren präkanzerösen aktinischen Keratosen. Das Risiko, SCC bei OTR zu entwickeln, ist 65- bis 100-mal höher als bei der Normalbevölkerung (Jensen 1999, Lindeløf 2000), und dieser Krebs verläuft häufig aggressiver, wobei Metastasen in 5-8 % der Fälle auftreten (Berg 2002). Die Behandlungsmöglichkeiten bei der Feldkanzerisierung sind begrenzt. In Norwegen sind die zugelassenen Behandlungsalternativen der topische Immunantwortmodifikator Imiquimod und die photodynamische Behandlung. Keine dieser Behandlungen hat langfristige positive Wirkungen gezeigt.

Die photodynamische Behandlung (PDT) ist eine Behandlung, die durch radikale Sauerstoffspezies (ROS), die durch Photosensibilisatoren erzeugt werden, die durch sichtbares Licht aktiviert werden, selektiv auf abnormale Zellen abzielt. Die Aktivierung durch Licht kann mit Lampen (LED-Lampen) oder durch Tageslicht erfolgen. Die Tageslicht-PDT ist nachweislich weniger schmerzhaft als die PDT mit Lampen (Wiegell 2008). Der Photosensibilisator wird nach sorgfältiger Entfernung der Hyperkeratose direkt auf die Hautoberfläche aufgetragen. PDT hat sich bei der Behandlung von epithelialer Dysplasie in der immunkompetenten Bevölkerung als wirksam erwiesen, mit Clearance-Raten von 71–100 % für Gesichts- und Kopfhautkeratosen und 44–73 % an akralen Stellen (Morton 2002). Die geringere Wirksamkeit an den Extremitäten ist möglicherweise auf eine stärkere Hyperkeratose an den Extremitäten mit einer geringeren Absorption der Creme zurückzuführen. Es hat sich gezeigt, dass die PDT in der Transplantationspopulation weniger wirksam ist als in der nicht immunsupprimierten (Dragieva 2004, Morton 2008). Der Grund ist höchstwahrscheinlich multifaktoriell, aber die Dicke der hyperkeratotischen Schicht wird als wichtiger Faktor angesehen.

Sowohl in Tiermodellen als auch beim Menschen wurde durch Fluoreszenzmessungen gezeigt, dass die ablative fraktionierte Laserbehandlung die Abgabe der photosensibilisierenden Creme tief in die Haut erleichtert (Haedersdal 2010, Togsverd-Bo 2012). Der Laser trägt Hautsäulen ab, erleichtert das Eindringen und erhöht dadurch die Absorption des Medikaments in tiefere Schichten.

In dieser Studie werden wir die Wirkung der Vorbehandlung der Haut mit einem ablativen, fraktionierten Kohlendioxidlaser vor der PDT in einer Gruppe von OTR mit mehreren aktinischen Keratosen untersuchen. Zwei symmetrische Bereiche der Kopfhaut oder Stirn werden randomisiert und eine Seite wird einer fraktionierten ablativen Kohlendioxid-Laserbehandlung zugewiesen. Beide symmetrischen Bereiche erhalten dann eine Tageslicht-PDT. Die primären Endpunkte sind ein Vergleich des Anteils der Läsionen mit vollständigem Ansprechen auf die Behandlung (CR). Sekundäre Endpunkte sind abgestuftes Ansprechen auf die Behandlung und Nebenwirkungen der Behandlung; sowohl akut (Schmerzen) als auch langfristig (Narben und Pigmentveränderungen). Die Patienten werden 4 Monate nach dem Behandlungsverfahren ausgewertet. Eine detaillierte Beschreibung des Verfahrens finden Sie weiter unten.

Studiendesign:

Dies ist eine randomisierte halbseitige Vergleichsstudie mit zwei Behandlungen zur Tageslicht-PDT mit oder ohne ablativem fraktioniertem Kohlendioxidlaser mit verblindeter Behandlungsbewertung. Die Studie wird sowohl die Wirksamkeit als auch die Verträglichkeit einer Behandlung mit fraktionierter lasergestützter Tageslicht-PDT mit der Tageslicht-PDT vergleichen, die nur mehrere aktinische Keratosen in zwei symmetrischen Bereichen der Kopfhaut oder Stirn bei Empfängern von Organtransplantationen behandelt.

Die Patienten werden eine Woche vor der Randomisierung und Behandlung mit der Entfernung dicker Keratosen (Grad 2 und 3) von beiden Seiten der Kopfhaut oder Stirn vorbehandelt. Nach der Randomisierung wird eine Seite der Behandlung mit ablativem fraktioniertem Kohlendioxidlaser und Tageslicht-PDT zugewiesen; die andere Seite empfängt nur Tageslicht-PDT.

Der Schmerz wird nach 2 Stunden bei Tageslicht mit einem VAS-Score bewertet, und die Patienten werden angewiesen, diesen Score zur Bewertung der Schmerzen in den Behandlungsbereichen an den aufeinanderfolgenden Tagen nach der Behandlung zu wiederholen und dies zu melden, wenn sie nach einer Woche telefonisch kontaktiert werden.

Patientenpopulation:

15 OTR

Randomisierungsverfahren:

Die Randomisierung erfolgt unmittelbar vor dem fraktionierten Laserverfahren anhand einer computergenerierten Liste und die Zuordnung wird durch Auslosung versiegelter, undurchsichtiger Umschläge verschleiert

Behandlungsverfahren:

Nach schriftlicher Einverständniserklärung wird den Patienten eine Woche vor Aufnahme in die Studie die Entfernung der oberflächlichen Hyperkeratose durch Kürettage und/oder keratolytische Creme angeboten.

Zwei symmetrische Behandlungsbereiche entweder auf der Kopfhaut oder auf der Stirn werden mit einem Stift markiert, fotografiert und lange Haare werden in den Behandlungsbereichen geschnitten. Aktinische Keratosen werden nach Olsen (Olsen 1991) erfasst und bewertet. Die Behandlungsareale werden dann mit Plastik abgedeckt und mit den zu behandelnden Arealen und den keratotischen Läsionen markiert (mit Graduierung). Die Kunststoffe werden gespeichert/auf Papier übertragen und gespeichert.

Die Behandlung wird eine Feldbehandlung sein, die mit einem 30-W-Lutronic-Kohlendioxidlaser durchgeführt wird; Abdeckung eines der symmetrischen Behandlungsbereiche, die dem fraktionierten Kohlendioxidlaser zugeordnet sind.

Die Lasereinstellungen sind wie folgt:

Die Fluenz beträgt anfänglich 10 mJ/cm2, die mit einer 120-Mikrometer-Spitze (die 120-Mikrometer-ablative Säulen erzeugt) mit 5 % Dichte geliefert wird. Die Fluenz wird erhöht, bis der Patient Schmerzen verspürt (Schmerzen, die das Eindringen in die Dermis anzeigen), und dann auf die maximale Fluenz ohne Schmerzen reduziert. Die Zuordnung zur Lasertherapie ist für den zukünftigen Gutachter verblindet.

Das PDT-Verfahren umfasst das Auftragen von Metvix-Creme auf die Haut auf beiden symmetrischen Bereichen mit einer Dicke von etwa 1 mm und einer Kunststoffabdeckung für 30 Minuten, bevor sie für 2 Stunden ins Tageslicht eintritt.

Die Patienten erhielten keine prophylaktische Behandlung mit Antibiotika, wie ursprünglich nach einer umfassenden Neubewertung angegeben

Der Patient kehrt nach der Tageslichtexposition an die Behandlungsstelle zurück, um unmittelbare Nebenwirkungen (Schmerzen) zu registrieren, und wird 1 Woche nach dem Behandlungsverfahren telefonisch kontaktiert, um die Nebenwirkungen an den Tagen nach der Behandlung zu bewerten.

Eine verblindete Bewertung wird 4 Monate nach dem Behandlungsverfahren durchgeführt und umfasst die Registrierung und Einstufung von aktinischen Keratosen in den Behandlungsbereichen. Die Bewertung wird durch Vorbehandlungsfotos und Kunststoffe mit Zeichnungen unterstützt. (Kommentar: Die Patienten sollten ursprünglich nach 4 und 12 Monaten untersucht werden, aber nach 4 Monaten beobachteten wir neue Aks unter den Patienten, und es wäre unethisch, bis zur nächsten Bewertung nach 12 Monaten zu warten, bevor die neuen Aks behandelt würden. Aus diesem Grund haben wir auf nur 4 Monate Follow-up umgestellt)

Wirksamkeitsbewertung Die Patienten werden nach 4 Monaten von einem Prüfarzt bewertet, der verblindet ist, welcher Seite die assistierte ablative fraktionierte Laserbehandlung zugewiesen wurde.

Statistik Wir werden die Behandlungseffekte auf Clearance und Verbesserung durch ein logistisches Regressionsmodell mit verallgemeinerten Schätzungsgleichungen (GEEs) testen, wobei mehrere AKs innerhalb desselben Patienten berücksichtigt werden (robuster Schätzer und austauschbare Arbeitskorrelation). Die Ergebnisse werden als Odds Ratios mit 95 % Konfidenzintervall dargestellt. Der Grund, warum diese Methode anstelle des Vorzeichen-Rang-Tests mit übereinstimmenden Paaren von Wilcoxon verwendet wird, ist, dass die GEEs eine größere Leistung haben und für diese Art von Daten besser geeignet sind. Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test wird verwendet, um gepaarte Daten bezüglich Schmerzen zu vergleichen.

Diese Studie wurde von Prüfärzten initiiert und vom Oslo University Hospital-Rikshospitalet unabhängig finanziert