Initiation artificielle du rein en cas de lésion rénale (AKIKI)

Arrière-plan:

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication courante chez les patients des unités de soins intensifs (USI). La thérapie de remplacement rénal (RRT) est le principal traitement de soutien de l'IRA. Malgré les progrès de la prise en charge de la RRT, la mortalité reste élevée et le moment de son initiation reste sujet à débat lorsqu'aucun trouble métabolique (hyperkaliémie sévère ou acidose métabolique) ou surcharge liquidienne majeure ne menace le pronostic à court terme. De telles anomalies rendent obligatoire la RRT et sont des critères de non-inclusion de notre étude. Alors que de nombreuses études se sont concentrées sur les modalités de la RRT, aucune étude prospective randomisée n'a évalué les critères d'initiation de la RRT en USI en l'absence des troubles potentiellement mortels mentionnés ci-dessus. En d'autres termes, on ne sait pas si la durée de l'oligurie/anurie et/ou la valeur de l'urée/créatinine sérique sont une indication adéquate pour la RRT. Compte tenu du manque de données de haute qualité, il n'est pas surprenant que l'enquête sur les pratiques ait montré une grande variation dans le moment de l'initiation de la RRT et qu'aucune ligne directrice précise n'ait pu être tirée par la recommandation d'experts quant au début optimal de la RRT, ce qui rend une étude contrôlée randomisée de moment de la RRT à la fois souhaitable et éthique.

Objectif:

L'objectif principal de cette étude est de comparer deux stratégies d'initiation de la RRT en termes de survie globale chez des patients en USI (ventilés mécaniquement et/ou recevant une perfusion de catécholamines) atteints d'IRA sévère définie comme la classification RIFLE F. Ces patients seront répartis au hasard dans l'une des stratégies suivantes :

1. une stratégie "précoce" où la RRT est lancée immédiatement lorsqu'un statut RIFLE F est documenté
2. une stratégie "différée" où la RRT (chez les patients qui présentent également une insuffisance rénale RIFLE F) n'est débutée qu'en cas de survenue d'un ou plusieurs des événements suivants ("Critères d'Alerte") : oligurie ou anurie durant plus de 72 heures après randomisation, concentration sérique d'urée > 40 mmol/L, concentration sérique de potassium > 6 mmol/L, concentration sérique de potassium > 5,5 mmol/L qui persiste malgré un traitement médical bien conduit avec au moins du bicarbonate de sodium et/ou une perfusion de glucose-insuline, artériel pH < 7,15 dans le cadre d'une acidose métabolique pure (PaCO2 <35 mmHg) ou dans le cadre d'une acidose mixte avec PaCO2 > 50 mmHg sans possibilité d'abaisser cette valeur de PaCO2, surcharge aiguë oedème pulmonaire générant une hypoxémie sévère nécessitant un débit d'oxygène > 5L/min chez les patients respirant spontanément ou FiO2> 50% sous ventilation mécanique (invasive ou non invasive) pour maintenir SpO2> 95%, malgré un traitement diurétique.

Conception:

Essai prospectif, multicentrique, randomisé, ouvert comparant deux stratégies d'initiation de la RRT en termes de survie globale.

Critère principal :

Survie globale, mesurée de la date de randomisation à la date du décès, quelle qu'en soit la cause. La durée minimale du suivi de chaque patient sera de 60 jours.

Critères secondaires :

Taux de survie au jour 28, pourcentage de patients nécessitant une RRT dans la stratégie « différée », délai jusqu'à l'arrêt du traitement RRT, taux d'événements indésirables potentiellement liés à l'IRA ou à la RRT (par exemple complications liées au cathéter RRT, hémorragies dues à l'anticoagulation nécessaire pour RRT etc…), taux d'infections nosocomiales, nombre de jours sans ventilateur de jours sans RRT et de jours sans vasopresseurs, durée de séjour en réanimation et hôpital, taux de limitations de traitement pour futilité, total coût des consommables (y compris les cathéters et lignes RRT entre autres) liés à la RRT entre le jour 1 et le jour 28.

Nombre de matières requises :

Nous avons émis l'hypothèse que la stratégie « différée » s'avérerait bénéfique pour les patients et se traduirait par une augmentation de la survie. L'étude est conçue pour prouver la supériorité (et non la non-infériorité) de cette stratégie par rapport à la "précoce".

Le taux de survie à 60 jours avec la stratégie « précoce » est estimé à 45 %. Il faut inclure 620 patients (310 par bras) pour obtenir une puissance de 90% pour détecter une amélioration de la survie de 14% à J60 avec la stratégie "retardée" (test du log-rank bilatéral, seuil de signification global de 5% ), avec deux analyses intermédiaires en aveugle par des observateurs indépendants à 90 et 180 décès (approche séquentielle de groupe d'O'Brien-Fleming), et un taux d'abandon estimé à 10 %.

Durée de l'étude :

Inclusion : 18 mois Participation minimale de chaque patient : 60 jours Analyse et rapport : 10 mois