Kunstmatige nierinitiatie bij nierbeschadiging (AKIKI)

Achtergrond:

Acuut nierletsel (AKI) is een veel voorkomende complicatie bij patiënten op de intensive care (ICU). Nierfunctievervangende therapie (RRT) is de belangrijkste ondersteunende behandeling van AKI. Ondanks vooruitgang in het beheer van RRT, blijft de mortaliteit hoog en de timing van de start ervan blijft ter discussie staan ​​wanneer er geen metabole stoornis (ernstige hyperkaliëmie of metabole acidose) of grote vochtophoping de prognose op korte termijn bedreigt. Dergelijke afwijkingen verplichten RRT en zijn criteria voor niet-opname van onze studie. Terwijl veel studies zich hebben gericht op RRT-modaliteiten, heeft geen enkele prospectieve gerandomiseerde studie de criteria geëvalueerd voor het starten van RRT op de IC bij afwezigheid van de bovengenoemde levensbedreigende aandoeningen. Met andere woorden, of de duur van oligurie/anurie en/of de waarde van serumureum/creatinine een adequate indicatie zijn voor RRT is niet bekend. Gezien het gebrek aan gegevens van hoge kwaliteit, is het niet verwonderlijk dat een enquête onder praktijken een grote variatie aantoonde in de timing van RRT-initiatie en dat er op advies van experts geen precieze richtlijnen konden worden opgesteld met betrekking tot de optimale start van RRT. timing van RRT zowel wenselijk als ethisch.

Objectief:

Het hoofddoel van deze studie is om twee strategieën van RRT-initiatie te vergelijken in termen van algehele overleving bij ICU-patiënten (mechanisch beademd en/of catecholamine-infusie) met ernstige AKI gedefinieerd als RIFLE F-classificatie. Deze patiënten worden willekeurig toegewezen aan een van de volgende strategieën:

1. een "vroege" strategie waarbij RRT onmiddellijk wordt gestart wanneer een RIFLE F-status wordt gedocumenteerd
2. een "vertraagde" strategie waarbij RRT (bij patiënten die ook RIFLE F-nierfalen vertonen) alleen wordt gestart in geval van het optreden van een of meer van de volgende gebeurtenissen ("Alert Criteria"): oligurie of anurie die langer dan 72 uur aanhoudt na randomisatie, serumureumconcentratie > 40 mmol/L, serumkaliumconcentratie > 6 mmol/L, serumkaliumconcentratie > 5,5 mmol/L die aanhoudt ondanks goed uitgevoerde medische behandeling met ten minste natriumbicarbonaat en/of glucose-insuline-infusie, arteriële pH < 7,15 in de context van pure metabole acidose (PaCO2 <35 mmHg) of in de context van gemengde acidose met PaCO2> 50 mmHg zonder mogelijkheid om deze PaCO2-waarde te verlagen, acuut longoedeem met overbelasting dat ernstige hypoxemie veroorzaakt die een zuurstofstroom vereist> 5L/min bij spontaan ademende patiënten of FiO2> 50% bij mechanisch (invasief of niet-invasief) geventileerd om SpO2> 95% te behouden, ondanks diuretische therapie.

Ontwerp:

Prospectieve, multicenter, gerandomiseerde, open-label studie die twee RRT-initiatiestrategieën vergelijkt in termen van totale overleving.

Primair eindpunt:

Totale overleving, gemeten vanaf de datum van randomisatie tot de datum van overlijden, ongeacht de oorzaak. De minimale duur van de follow-up van elke patiënt is 60 dagen.

Secundaire eindpunten:

Overlevingspercentage op dag 28, percentage patiënten die RRT nodig hadden en die geen RRT nodig hadden in de "vertraagde" strategie, tijd tot stopzetting van RRT-therapie, aantal bijwerkingen mogelijk gerelateerd aan de AKI of aan RRT (bijv. RRT-kathetergerelateerde complicaties, bloeding als gevolg van antistolling vereist voor RRT enz...), aantal nosocomiale infecties, aantal dagen zonder ventilator of dagen zonder RRT en dagen zonder vasopressoren, duur van het verblijf op de IC en in het ziekenhuis, aantal beperkingen van de behandeling wegens futiliteit, totaal kosten van verbruiksgoederen (waaronder onder andere RRT-katheters en lijnen) gerelateerd aan RRT tussen dag 1 en dag 28.

Aantal vereiste onderwerpen:

Onze hypothese was dat de "vertraagde" strategie gunstig zou zijn voor de patiënten en zich zou vertalen in een verhoogde overleving. De studie is ontworpen om superioriteit (en niet non-inferioriteit) van deze strategie ten opzichte van de "vroege" strategie te bewijzen.

Het overlevingspercentage van 60 dagen met de "vroege" strategie wordt geschat op 45%. Het is noodzakelijk om 620 patiënten (310 per arm) te includeren om een ​​power van 90% te verkrijgen om een ​​overlevingsverbetering van 14% op dag 60 te detecteren met de "vertraagde" strategie (log-rank tweezijdige test, globaal significantieniveau van 5% ), met twee blinde tussentijdse analyses door onafhankelijke waarnemers bij 90 en 180 sterfgevallen (groepssequentiële benadering van O'Brien-Fleming), en een geschat uitvalpercentage van 10%.

Studieduur:

Opname: 18 maanden Minimale deelname van elke patiënt: 60 dagen Analyse en rapportage: 10 maanden