Künstliche Niereninitiierung bei Nierenverletzungen (AKIKI)

Hintergrund:

Akutes Nierenversagen (AKI) ist eine häufige Komplikation bei Patienten auf der Intensivstation. Die Nierenersatztherapie (RRT) ist die wichtigste unterstützende Behandlung von AKI. Trotz Fortschritten im RRT-Management bleibt die Mortalität hoch und der Zeitpunkt ihres Beginns bleibt umstritten, wenn keine Stoffwechselstörung (schwere Hyperkaliämie oder metabolische Azidose) oder große Flüssigkeitsüberladung die kurzfristige Prognose gefährdet. Solche Anomalien erfordern eine RRT und sind Nichteinschlusskriterien unserer Studie. Während sich viele Studien auf RRT-Modalitäten konzentrierten, hat keine prospektive randomisierte Studie die Kriterien für die Einleitung einer RRT auf der Intensivstation ohne die oben genannten lebensbedrohlichen Erkrankungen bewertet. Mit anderen Worten, ob die Dauer der Oligurie/Anurie und/oder der Wert des Serumharnstoffs/Kreatinins eine ausreichende Indikation für eine RRT darstellen, ist unbekannt. Angesichts des Mangels an qualitativ hochwertigen Daten ist es nicht verwunderlich, dass Umfragen in Praxen große Unterschiede beim Zeitpunkt der RRT-Einleitung zeigten und dass keine präzisen Leitlinien durch Expertenempfehlungen für den optimalen Beginn der RRT erstellt werden konnten, was eine randomisierte kontrollierte Studie zur Folge hat Der Zeitpunkt der RRT ist sowohl wünschenswert als auch ethisch vertretbar.

Zielsetzung:

Das Hauptziel dieser Studie besteht darin, zwei Strategien der RRT-Einleitung im Hinblick auf das Gesamtüberleben bei Intensivpatienten (beatmet und/oder mit Katecholamininfusion) mit schwerem AKI, definiert als RIFLE F-Klassifizierung, zu vergleichen. Diese Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer der folgenden Strategien zugeordnet:

1. eine „frühe“ Strategie, bei der RRT sofort gestartet wird, wenn ein RIFLE F-Status dokumentiert wird
2. eine „verzögerte“ Strategie, bei der eine RRT (bei Patienten, die auch ein RIFLE-F-Nierenversagen aufweisen) nur dann begonnen wird, wenn eines oder mehrere der folgenden Ereignisse („Alarmkriterien“) auftreten: Oligurie oder Anurie, die länger als 72 Stunden danach anhält Randomisierung, Serumharnstoffkonzentration > 40 mmol/L, Serumkaliumkonzentration > 6 mmol/L, Serumkaliumkonzentration > 5,5 mmol/L, die trotz gut durchgeführter medizinischer Behandlung mit mindestens Natriumbicarbonat und/oder Glukose-Insulin-Infusion, arteriell, bestehen bleibt pH < 7,15 im Rahmen einer reinen metabolischen Azidose (PaCO2 <35 mmHg) oder im Rahmen einer gemischten Azidose mit PaCO2 > 50 mmHg ohne Möglichkeit, diesen PaCO2-Wert zu senken, akutes Überlastungs-Lungenödem, das zu einer schweren Hypoxämie führt, die einen Sauerstofffluss > 5 l/min erfordert bei spontan atmenden Patienten oder FiO2 > 50 % bei mechanisch (invasiv oder nichtinvasiv) beatmeten Patienten, um SpO2 > 95 % trotz Diuretikatherapie aufrechtzuerhalten.

Design:

Prospektive, multizentrische, randomisierte, offene Studie zum Vergleich zweier RRT-Einleitungsstrategien im Hinblick auf das Gesamtüberleben.

Primärer Endpunkt:

Gesamtüberleben, gemessen vom Datum der Randomisierung bis zum Todesdatum, unabhängig von der Todesursache. Die Mindestdauer der Nachsorge jedes Patienten beträgt 60 Tage.

Sekundäre Endpunkte:

Überlebensrate am Tag 28, Prozentsatz der Patienten, die im Rahmen der „verzögerten“ Strategie keine RRT benötigten, Zeit bis zum Absetzen der RRT-Therapie, Rate unerwünschter Ereignisse, die möglicherweise mit dem AKI oder der RRT zusammenhängen (z. B. Komplikationen im Zusammenhang mit dem RRT-Katheter, Blutungen aufgrund der für RRT erforderlichen Antikoagulation usw.), Rate nosokomialer Infektionen, Anzahl beatmungsfreier Tage, RRT-freier Tage und vasopressorfreier Tage, Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus, Rate der Behandlungseinschränkungen wegen Vergeblichkeit, insgesamt Kosten für Verbrauchsmaterialien (unter anderem RRT-Katheter und -Leitungen) im Zusammenhang mit RRT zwischen Tag 1 und Tag 28.

Anzahl der benötigten Fächer:

Wir stellten die Hypothese auf, dass sich die „verzögerte“ Strategie für die Patienten als vorteilhaft erweisen und zu einer höheren Überlebensrate führen würde. Ziel der Studie ist es, die Überlegenheit (und nicht die Nichtunterlegenheit) dieser Strategie gegenüber der „frühen“ Strategie nachzuweisen.

Die 60-Tage-Überlebensrate bei der „frühen“ Strategie wird auf 45 % geschätzt. Es ist notwendig, 620 Patienten (310 pro Arm) einzubeziehen, um eine Aussagekraft von 90 % zu erhalten und eine Überlebensverbesserung von 14 % am Tag 60 mit der „verzögerten“ Strategie (zweiseitiger Log-Rank-Test, globales Signifikanzniveau von 5 %) festzustellen. ), mit zwei blinden Zwischenanalysen durch unabhängige Beobachter bei 90 und 180 Todesfällen (gruppensequenzieller Ansatz von O'Brien-Fleming) und einer geschätzten Abbrecherquote von 10 %.

Studiendauer:

Einschluss: 18 Monate Mindestteilnahme jedes Patienten: 60 Tage Analyse und Bericht: 10 Monate